Strategie profesora Thona: Několik rad, co dělat, když máte komplikace s covidem, ale lékař vám o nich neřekl
Neustále přibývá lidí, u nichž má nemoc covid-19 vedlejší účinky nebo mají bouřlivou reakci po vakcinaci. Požádali jsme dva špičkové české imunology, Vojtěcha Thona a Karla Drbala, aby si s námi prošli hlavní rizikové momenty, když člověk zjistí, že je pozitivní na covid-19. Otázka zněla: Můžeme zabránit propuknutí nemoci?
„Když v lednu 2021 vypukla nákaza v Domově důchodců v Brně-Maloměřicích, měla jsem samozřejmě obavy,“ přiznává lékařka Věra Přibylová, která o tamní seniory pečuje. Onemocnělo 36 klientů a většina personálu. Situace nevypadala vůbec dobře, na pracovišti se střídaly nejdříve tři a pak už jen dvě sestry, navíc se Českem začínala šířit rychlejší, britská mutace.
Doktorka Přibylová měla už zkušenost s epidemií v jiném domově, kde téměř polovina z 23 nakažených pacientů během podzimní vlny nemoci podlehla. Tentokrát byla odhodlaná udělat vše pro to, aby její pacienti nemuseli skončit v nemocnici. To, že se jí to nakonec povedlo, považuje za malý zázrak.
„Velmi záleží na vedení domova a personálu,“ zdůrazňuje, když se jí ptám, kde vidí příčinu toho, že se situaci podařilo zvládnout. Hned na začátku požádala o konzultaci brněnského imunologa Vojtěcha Thona a na základě jeho rad a s využitím svých zkušeností připravila strategii, kterou se nakonec díky obětavému personálu podařilo dodržet.
Projít si záznamy
„Všichni pacienti dostávali preventivně vitamíny C a D a také zinek. Prošla jsem si jejich záznamy, zjišťovala jsem především, zda měli někdy v minulosti nějaké problémy s krevní srážlivostí. V takovém případě jsme jim ihned nasadili nízkomolekulární heparin. V případě potřeby jsem jim upravila i pravidelnou medikaci.
Sestry lékařce denně hlásily stav pacientů, tedy teplotu, vědomí, příjem potravy, vylučování, a monitorovaly příjem tekutin. V pravidelných intervalech z krve pacientů zjišťovaly zánětlivé parametry, včetně krevní srážlivosti.“
Jen dva mrtví
„Při jejich zhoršení a podezření na bakteriální infekci jsme nasadili antibiotika, při dechových potížích a při začátku obtíží obecně jsme po dohodě s profesorem Thonem včas podávali montelukast, který působí protizánětlivě a má výborný bezpečnostní profil.“ Výsledek? Hospitalizováni byli jen čtyři klienti, z nichž dva se uzdravili. Dva její pacienti se bohužel už do domova nevrátili, ale jejich zdravotní stav byl už před onemocněním komplikovaný. To, že většina klientů domova zvládla nemoc v prostředí, které znali, je podle Věry Přibylové důležité pro jejich psychiku.
Současně považuje za klíčový faktor včasné podchycení léčby a pravidelný monitoring. „V seniorských domovech je výhodou trvalá přítomnost středního zdravotnického personálu. U běžných pacientů je to složitější. Příbuzným radím, aby u nemocného byl vždy někdo, kdo bude schopen sledovat to, na čem se domluvíme. Lidé by neměli být s touto nemocí doma sami, protože jejich stav se může někdy velmi rychle zhoršit.“
Víc pít
S tím souhlasí i imunolog Karel Drbal. Některé postupy, které zmiňuje doktorka Přibylová, mohou možná vypadat až banálně, ale přitom právě ony mohou být podle něj v raných stadiích nemoci rozhodující.
„Například dodržovat pitný režim. Starší lidé často vůbec pijí málo, a pokud na ně někdo nedohlédne, může se stát, že nepijí dostatečně i několik dní, zejména během nemoci. Případně berou diuretika, jež množství vody v těle ještě více snižují. Příjem tekutin je ale pro správnou funkci plic a srážení krve velice důležitý, a pokud tělo nemá dost vody, pravděpodobnost výskytu krevních sraženin se rychle zvyšuje,“ říká.
Jeho kolega Vojtěch Thon přidává další radu, na niž ale mnohdy zapomínáme. „Pacientům doporučuji kloktat a pečovat o hygienu úst i nosu. SARS-CoV-2 je slizniční virus, a dezinfekce sliznic je proto důležitá. Ke kloktání lze použít například jox, pokud není alergie na jód, ale stačí třeba i slaná voda.“
Sledování lékařem
Zároveň podtrhuje nutnost pravidelného sledování pacienta lékařem: „Pokud bychom dokázali zajistit, aby rizikoví pacienti byli se zdravotníky alespoň v pravidelném telefonickém kontaktu a ti dokázali správně kladenými dotazy zjišťovat jejich stav, nemuselo by tak často docházet k tomu, že lidé se do nemocnic dostávají pozdě. Řada obtíží se přitom dá zaléčit už v domácím prostředí.“
„Lékař by měl včas změřit D-dimery jako znak rozvoje poruch krevního srážení v těle a CRP/prokalcitonin jako znaky zánětu. Víme totiž, jaké jsou u tohoto onemocnění nejčastější komplikace, tedy zvýšená srážlivost krve, nadměrná imunitní odpověď organismu a rychlý rozvoj zánětu v plicích. To jsou faktory, které je třeba sledovat a na něž je třeba se zejména v prvních stadiích nemoci zaměřit léčbou, a to právě doma,“ doplňuje Karel Drbal.
Za následek nekoordinovaného rozhodování považuje hlavně to, že se pacienti dostávají do nemocnice buď příliš brzy, nebo naopak až příliš pozdě. Vhodné léky jsou u nás pro domácí použití omezeně využívané, a přitom víme, že je důležité je nasadit v pravý čas. Třeba léky na ředění krve (antikoagulanty) nebo kortikosteroidy dostávají pacienti většinou až v nemocnici.
Nezvládnutá věc
„To ale některým už nepomůže. Ani takto jednoduchou věc jsme dodnes nezvládli,“ zlobí se Karel Drbal. Pes je zakopaný už v tom, že pojišťovny nehradí praktickým lékařům předpis moderních antikoagulantů typu NOAC, a proto se tyto léky u nás pro domácí použití nepředepisují. U těch starších druhů antikoagulantů, jako heparin nebo warfarin, se musí stav pacienta mnohem pečlivěji pravidelně kontrolovat, aby nedošlo k vnitřnímu krvácení, a to je možné udělat až v nemocnici. Léky typu NOAC se mnohem bezpečněji dávkují.
„Jenže my tady řešíme, jestli lék stojí dva tisíce, nebo tři tisíce, a pak pošleme pacienta s naprostým rozkladem krevního srážení a těžkým zánětem v plicích do nemocnice, kde ho dlouhodobě léčíme za statisíce a často neúspěšně,“ vysvětluje Karel Drbal.
„Kontrola krevního srážení a zánětlivých parametrů je alfa a omega celé léčby,“ připojuje se Vojtěch Thon. „Ideální je, pokud udržíme pacienta doma a nevystavujeme ho v nemocnici dalším vysokým virovým dávkám,“ zdůrazňuje. K tomu je ale nutné včas reagovat na počínající zánětlivé procesy v těle.
Proti zánětu
Vojtěch Thon proto vypracoval strategii léčby pro regulaci zánětu u covidu. „Na trhu existuje řada levných generických léků, jimiž lze zmírnit zánět, a lékaři by je měli používat.“.
Je podle něj jen otázka času, kdy budeme mít na SARS-CoV-2 specifická antivirotika, do té doby si ale lékaři musí umět pomoci tím, co je v lékárnách k dispozici. Svým pacientům v indikovaných případech vypracuje individuální komplexní léčbu, včetně zmíněného montelukastu, který včas umožňuje jemnou regulaci zánětu.
„Tento přípravek dokáže působit komplexně protizánětlivě, a může mít dokonce i potenciál blokovat replikaci viru. Takže při včasném podání a při správné indikaci brání těžšímu průběhu covidu, včetně prevence postcovidových komplikací.“
Kolegům lékařům pomáhá profesor Thon také při intenzívní péči v nemocnicích i s dalšími speciálními léčebnými kombinacemi. Dodává, že při podpůrné domácí léčbě z volně prodejných přípravků lze sáhnout například i po N-acetylcysteinu, který se běžně používá proti kašli a nachlazení, i zmiňovaném acylpyrinu, u něhož lze využít jeho protisrážlivé i protizánětlivé účinky a který zároveň pomáhá proti horečce.
„Zvážení antikoagulační terapie, včasná regulace zánětu i s použitím steroidů a podpůrná kyslíková léčba – to musí být postupy již první volby. Zároveň je třeba přesně vědět, jak fungují, a hlavně co můžete dát dohromady. Na to už dávno měla být pro praktiky vypracovaná doporučení, jednoduché desatero,“ doplňuje Karel Drbal.
Tempus impotentum
Navzdory tomu, jak důležitá je léčba v prvním týdnu onemocnění, praktikům se podle obou imunologů nedostává adekvátní podpory. A to ani ze strany České lékařské komory. „Když si přečtete březnové číslo časopisu, který píší lékaři pro lékaře – Tempus medicorum –, naleznete tam na straně 21 text, jenž se věnuje na třech stranách právě léčbě covid pacientů mimo nemocnice. Ale o většině léků, o kterých tu mluvíme, se tam nedočtete nebo je přímo řečeno, že nejsou vhodné pro domácí použití. Na horečku se v článku doporučuje jako první paracetamol, ale to v tomto případě není vhodné antipyretikum. Pokud si vezmete paracetamol, tak zablokujete efekt N-acetylcysteinu. Takže mnohem lepší může být podat například nimesulid, jenž má také vyšší protizánětlivý účinek, ale ten vám musí předepsat lékař. Také časově správné nasazení kortikosteroidů a antikoagulancií při zhoršení stavu má smysl, ale u těch se naopak píše, že se pro domácí léčbu nepoužívají. Přitom právě klinický imunolog dokáže komplexně regulovat rozvinutí patologického zánětu a na něj navazující poruchu krevního srážení.“
Nejsou studie
„Tlumení akutního zánětu je nejpodstatnější,“ zdůrazňuje také Karel Drbal. „Po roce zkušenosti s covidem by už měly existovat stovky studií pacientů, kteří jsou léčeni komplexně protizánětlivě a kteří jsou díky tomu méně náchylní k těžkému covidu,“ dodává.
To, že se nedělají řádné studie, považuje za nešťastné i Vojtěch Thon: „Pokud jsme v Česku na něco spoléhali, pak to byla vysoká kvalita zdejšího zdravotnictví, hustá síť nemocnic, vysoký počet lůžek a dostatek kvalifikovaných lékařů a sester. Dnes se ukazuje, že máme daleko horší výsledky v léčbě než okolní země.“
Otazníky panují i kolem podávání vakcín a informací o bezpečném očkování.
SÚKL eviduje zhruba 2300 hlášení o možných nežádoucích účincích po podání vakcíny. Ve skutečnosti jich bude více. Celé řadě z nich by se podle Vojtěcha Thona dalo zabránit. „Denně dostávám od lidí stovky mailů s dotazy, zda je pro ně vhodné očkování,“ říká s tím, že není v jeho silách odpovídat. Nejčastěji se lidé obávají právě komplikací s krevním srážením. Vyskytla se totiž podezření, že některé případy tromboembolií souvisely právě s vakcínami. Karel Drbal i Vojtěch Thon se shodují v tom, že takové případy nebudou časté, ale vyloučit se rozhodně nedají. „Vakcína samozřejmě nemůže v těle vyvolat infekci, to z podstaty není možné, protože se do těla nevpraví celý virus, ale jen jeho malá část – konkrétně S protein.“
„Ten ale může vyvolat podobnou koagulační reakci organismu, jakou by tělo reagovalo na virus samotný,“ vysvětluje Karel Drbal. Vakcíny totiž byly záměrně navrženy tak, aby vyvolaly silnou imunitní odpověď, a to se jim daří. U některých citlivých jedinců pak reakce může vést právě k potížím s krevním srážením. „Pokud se tedy o pacientovi ví, že měl v minulosti problémy s krevní srážlivostí, pak je na místě ho před očkováním řádně připravit,“ radí Vojtěch Thon. „Ideální by bylo tato podezření v odůvodněných případech laboratorně ověřit. Předejde se tím nežádoucí reakci,“ dodává.
Jaká příprava?
Jak se tedy na očkování připravit? Především je dobré se týden před a dva týdny po vakcinaci pečlivě chránit před infekcí z okolí. Očkuje se totiž do vrcholu pandemie a to není standardní situace. „Právě setkání s virem krátce před či po očkování může vést ke zbytečným komplikacím,“ vysvětluje Karel Drbal.
A platí to i pro jiná infekční onemocnění. Kvůli obavám ze ztráty termínu lidé někdy přicházejí k očkování v době, kdy se léčí s různými akutními onemocněními. Výjimkou nejsou ani situace, kdy například užívají antibiotika. Pro organismus to ale znamená velkou zátěž, která se pak může projevit v podobě vysokých horeček a dalších nežádoucích reakcí.
Odložit druhou dávku!
Oba imunologové se také shodují na tom, že lidé, kteří nemoc prodělali, se očkovat zatím nemusí. Pokud se přesto očkovat chtějí, je lepší ověřit si hladinu protilátek, a pokud je vysoká, očkování raději odložit. Stejně tak doporučují odložit druhou dávku na později, pokud se objeví prudká reakce po dávce první.
To je signál, že již první dávka vakcíny vyvolala silnou odpověď. Před očkováním hodně pít a po očkování se vyhnout nadměrné námaze. Nezapomenout konzultovat s lékařem případné alergie a zvážit premedikaci antihistaminiky. Ta jsou podle Vojtěcha Thona vhodná i tehdy, pokud pacient alergický není, neboť antihistaminikum podané před vakcinací může snížit komplexním mechanismem účinku případné vedlejší účinky, aniž by ovlivnily účinnost vakcín.
Oba se také shodují na tom, že bez očkování se rizikoví pacienti, kteří dosud covid-19 neprodělali, neobejdou a váhání v takovém případě není na místě. Přínos vakcín je podle nich naprosto nezpochybnitelný.
