Když zdravotníci chybují: Jak fungují systémy, které mají hlídat omyly v nemocnicích? A co může dělat pacient?

Do nemocniční ambulance přišla ten den jedna žena ve čtvrtém měsíci těhotenství na běžnou kontrolu a odběr krve. Ve stejnou dobu měla jiná žena ve stejné nemocnici podstoupit operační zákrok – takzvanou kyretáž, jež se provádí například při onemocnění dělohy, ale i pro umělé ukončení těhotenství. Jenže došlo k záměně a na operačním sále skončila nesprávná pacientka – zdravá těhotná žena. A ani tam lékaři včas neodhalili její pravou totožnost. Žena v důsledku chybného zákroku potratila. „Pacientce a její rodině se hluboce omlouváme, tohle se nikdy nemělo stát. S pacientkou jsme od počátku v kontaktu, dostalo se jí okamžitě nejen omluvy, ale i psychologické pomoci a je naprosto bez diskuse, že jí za tragickou událost náleží odškodnění,“ řekl k fatální záměně ředitel Fakultní nemocnice Bulovka Jan Kvaček.

ZÁMĚNA PACIENTEK

Jak se omyl mohl stát? Věc stále šetří nejen nemocnice, ale také policie. Bulovka zatím zveřejnila první závěry, podle nichž chybovali dva zaměstnanci. Jak se vše přesně stalo, ale říct nechce. Tvrdí, že s ohledem na ochranu osobních údajů pacientek ani nemůže. Nemocnice nám však neodpověděla ani na obecný dotaz, jak probíhá na gynekologii příjem pacientek k operaci a jak se mohou potkat s těmi, jež čekají na běžnou ambulantní kontrolu. 

Podle informací, které poskytla, zdravotníci tři dny předem zdravou těhotnou ženu poučili o tom, co ji čeká, za přítomnosti tlumočníka. Že půjde do ambulance na odběr krve. Obě ženy totiž byly dle médií cizinky původem z Asie s trvalým pobytem v Česku. V den kontroly ale pak podepsala souhlas s identifikačními údaji jiné pacientky k operačnímu výkonu, na který jít neměla. Dostala ho v češtině. Nemocnice uvedla, že pracovníci neměli z reakcí pacientky důvod si myslet, že by šlo o někoho jiného. Neřekla, co přesně a kdo zapomněl zkontrolovat, ale že pracovníci v dalším kroku nepostupovali podle nastaveného ověřovacího procesu, jehož dodržení by mohlo omyl zachytit.

Podle lékaře a odborníka na kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe se bez detailních informací ještě nedá případ Bulovky hodnotit. I prevence rizik podle něj ale pracuje s tím, že v nemocnicích se chyby bohužel dějí. I když takto fatální záměny ojediněle. „Pokud jde o záměny pacienta, záměny výkonu, tak zahraniční statistiky ukazují, že jde o 0,9 až čtyři případy na 10 tisíc výkonů. Takže frekvence není naštěstí příliš vysoká. Ale to je i jeden z důvodů, proč preventivní opatření někdy mohou jaksi ,vyvanout‘. Zdravotníci se tím mohou nechat ukolébat. Události, kdy je záměna opravdu dokonána, jsou velice vzácné. V řadě případů lékaře upozorní včas i sám pacient. Když už k něčemu takovému dojde, chovají se nemocnice poměrně vstřícně, nečekají, až proběhne trestněprávní řízení, ale navrhují odškodnění v občanskoprávní rovině. Řešením určitě není hledání konkrétních viníků za každou cenu. Zdravotnictví je obor činnosti, jenž je vysoce závislý na lidské práci, a lidé jsou nejslabším článkem v jakémkoliv pracovním řetězci. Je potřeba udělat opravdu důkladnou analýzu. Už se nenapraví to, k čemu došlo. Cílem je ale minimalizovat riziko, aby se taková věc opakovala,“ říká David Marx, ředitel Spojené akreditační komise (SAK), lékař a proděkan 3. lékařské fakulty UK v Praze. Právě SAK hodnotí kvalitu péče nemocnic. I Bulovka má jejich akreditaci. Takové hodnocení je ale zcela dobrovolný proces, je na nemocnici, jestli si o něj zažádá, nebo ne. 

KDO CO KONTROLUJE?