Petr Šonka: Praktičtí lékaři místo léčení vyplňují žádanky
Petr Šonka je praktickým lékařem v Přešticích poblíž Plzně. V roce 2017 byl zvolen předsedou Sdružení praktických lékařů ČR. Je také členem Klinické skupiny ministerstva zdravotnictví a Národního institutu pro zvládnutí pandemie. „V naší ordinaci jsme totálně vytíženi covidem, ale musíme zároveň dělat spoustu administrativních činností, které teď nejsou důležité,” říká o současné situaci praktických lékařů.
Podle čeho postupují praktičtí lékaři při léčbě pacientů s covid 19?
Doporučený postup zpracovala Infektologická společnost a zhruba v polovině září jej schválilo Ministerstvo zdravotnictví. Týká se přednemocniční péče pacientů s covidem a není to postup jen pro praktiky, ale také pro ambulantní specialisty. Je v něm popsáno, jak má probíhat léčba pacienta s covidem v ambulantní přednemocniční péči.
Jak je možné, že stále dochází k tomu, že se pacient od praktika dozví, raději nechoďte, dejte si čaj a když tak volejte záchranku?
Narovinu říkám, je nás asi 5000 a nemůžu ručit za každého jednoho praktika. A je potřeba si uvědomit, že máme takovou primární péči, jako jsme za posledních 50 let (ne) budovali. Je dlouhodobě podfinancovaná a je to jediný obor, do kterého stát od revoluce nic neinvestoval. Rozhodně není kapacitně dimenzována na epidemii takového rozsahu. Je potřeba si uvědomit, že v ambulantní péči je nyní více než 200 000 pacientů s covidem a starost o ně leží téměř výhradně na praktických lékařích, těch je s praktickými lékaři pro děti a dorost přibližně 7 500. Jsem přesvědčen, že i když slýcháme od lidí různé příběhy, že se jim nedostalo adekvátní primární péče, že většina lékařů se snaží to dělat dobře. Koneckonců těch ambulantně léčených pacientů s covidem je takové množství, že kdyby se to nedělo, tak jich v těch nemocnicích končí mnohem víc.
Co děláte pro to, aby se lékařům uvolnily ruce a mohli se více věnovat pacientům?
Jsme nyní totálně vytíženi covidem, očkováním a další neodkladnou péčí a přitom se musíme zabývat věcmi, které bez problémů odložit lze. Stejně jako se v nemocnicích mluví o potřebě odkládat elektivní péči, potřebovali bychom i my odložit například veškerou posudkovou činnost. Bohužel tyto činnosti nemůže odložit sami o své vůli, posudková činnost je vázána zákonnými lhůtami a jejich nedodržení znamená finanční sankce. Narozdíl od těch minulých vln, kdy nám od těchto povinností ulevila vládní opatření, se tak nyní nestalo. Mluvím například o pracovně lékařských prohlídkách, posudkových činnostech prohlídkách na zbrojní průkazy, řidičské průkazy u seniorů či k posouzení stupně závislosti nebo k ZTP a tak dále. To je spousta administrativních činností, které praktici dělat musí a nejsou teď důležité. Bohužel jsme zatím nepochodili, přestože by to podle nás nouzový stav umožňoval.
Od praktiků vím, že je také velmi zatěžuje vyplňování žádanek na PCR testy...
Ano, to je činnost, která nám zabírá ohromné množství času. Vezměte si třeba když se ve firmách antigenními testy otestují zaměstnanci a jsou někteří pozitivní, musí si na potvrzující PCR test nechat od praktiků vyplnit žádanku, kterou musí praktik bezodkladně vyplnit do ISINu (Informační systém infekčních nemocí, pozn. red.). To je naprosto šílené. Vyplňuje se tam třeba IČO zaměstnavatele. Jistě si dovedete představit kolik zaměstnanců zná IČO svého zaměstnavatele. Téměř žádný. Takže to lékař musí hledat v rejstříku firem, nebo si s pacientem voláme třeba i třikrát. Tyhle hlouposti zabírají drahocenný čas, který bychom mohli věnovat rizikovým covidovým pacientům. Často je to takových 10 až 12 zbytečných telefonátu denně. V tomto ministerstvo už minulý týden přislíbilo, že naší žádosti vyhoví, ale pokud je mi známo, ještě se to nerealizovalo.
Vraťme se ještě k manuálu. Co přesně je v něm popsáno?
Je tam uvedeno, jakou máte pacientovi dávat léčbu. Je tam s definováno, který pacient má dostat monoklonální protilátky. Je tam jasně popsáno jaké situaci již pacient není únosný k domácí léčbě a má být hospitalizován. Také se tam například píše, že pacient s covidem, který má přidružené onemocnění a je u něj předpoklad, že by mohl mít vyšší riziko embolie nebo trombózou, má dostat nízkomolekulární heparin.
Právě s těmito léky proti krevnímu srážení byl dříve problém, ještě na jaře je lékaři nemohli běžně předepisovat covidovým pacientům pro domácí péči. Mnoho lidí proto zemřelo, protože do nemocnice dorazili pozdě. Teď už je to vyřešeno?
Praktičtí lékaři už tyto léky předepisovat mohou. Jakým pacientům, to říká doporučený postup. Je ale problém, že my dodnes nevíme, jestli tento lék, který lékař napsal na úhradu pojišťovny nakonec nezaplatí ze svého. Protože tenhle lék v této indikaci má nějaké preskripční omezení a je spor o tom, jestli se do něj vejdeme. Pojišťovna říká, že potřebuje od ministerstva silnější poziční dokument, který by řekl, že v tomhle případě ho proplatit smí. Argumentují tím, že kdyby je v budoucnu kontroloval Nejvyšší kontrolní úřad, tak může tvrdit, že to hradily nesprávně. Ministerstvo ten dokument nebylo stále schopno vydat. Takže naši doktoři mají doporučení, kdy heparin podat, ale současně riskují, že když to udělají, za dva roky jim někdo řekne, že ho podali v rozporu s preskripčním omezením, a lék zpětně budou muset zaplatit.
Co ještě například manuály řeší, ale v praxi je to jinak?
Jsou třeba dána kritéria, kdy je potřeba covidového pacienta přesunout z domácí péče do nemocniční. Ta kritéria jsou popsána nějakou hladinou saturace kyslíku a dalšími věcmi. V praxi to ale vypadá i tak, že když jsem pacienta, který splňoval kritéria, poslal do nemocnice, tak i když měl saturaci 93% a oboustranný zápal plic, poslali ho z nemocnice zpět do domácí péče a že si má zavolat sanitku, až mu saturace klesne pod 90%, protože v nemocnici nebylo místo.
Jak to děláte ve své ordinaci vy sám?
My máme každý den tak tři až pět nových pacientů s covidem. Máme ty lidi vidět, vyšetřit a zhodnotit jejich zdravotní stav a předpokládaný průběh nemoci. Pokud je pacient rizikový, to znamená, že splňuje alespoň jedno z daných kritérií rizikových faktorů, je třeba ho poslat na monoklonální protilátky. S každým covid pozitivním pacientem musíte být nějakým způsobem v kontaktu. Já to mám třeba nastavené tak, že nám ti pacienti 2x týdně volají a reportují, jak jim je. A když se neozvou, tak jim volám zpátky. Samozřejmě vědí, že se musí ozvat okamžitě kdykoliv, když se jim jejich stav zhorší. Zatím se nám daří takto pacienty ohlídat a dostat ty, kteří to potřebují do nemocnice včas. Dušným pacientům půjčujeme domů pulzní oxymetr na měření saturace kyslíku. Pacientům s lehkým průběhem a bez rizikových faktorů podáváme léky, které snižují krevní srážlivost, jako je aspirin či acylpyrin. Měli by dostat léky, dostávají mukolytika a brání šíření viru v plicích. Dále je důležitá dobrá hydratace a vitamínová léčba.
Jak určíte, kterému pacientovi je nutné podat monoklonální protilátky?
Princip je takový, že pokud pacient má rizikové faktory, jako jsou přesně definovaná chronická onemocněn, věk, obezita vysokého stupně apod., tak by se nemělo čekat na to, až se jeho stav zhorší. Protože se dá očekávat, že bude stonat komplikovaně a je vysoké riziko, že skončí v nemocnici, je mu třeba podat co nejrychleji protilátky.
Jsou v těch postupech k ředění krve uvedeny jen klasické přípravky, jako heparin nebo i modernější léky, jako je třeba Noac?
Jedná se jen o nízkomolekulární hepariny, jako například fraxiparine. Noac zatím nejsou vůbec ve hře, i když někteří kolegové mluví o tom, že by bylo vhodné je podávat. Nízkomolekulární heparin je dostatečná prevence případných krevních sraženin.
Vy si nemyslíte, že podání léku Noac, by mohlo být pro pacienta lepší? Nebyl by to kýžený ideál?
My jako Česká republika nejsme ve světě jako nějaký osamocený ostrov, kde bychom užívali jiné postupy, než používají ve zbytku světa. Koneckonců skoro bych řekl, že když pořád hledáme nějakou svoji vlastní třetí cestu, tak to vede k těm nestandardním výsledkům, které tady máme. Já nevím o tom, že by se někde ve světě aktuálně podávaly tyto léky plošně pacientům s covidem. Nezáleží ale na tom, co si já myslím, je to věc nějakého odborného konsenzu. Na zavedení nějakého nového léku do léčby určitého onemocnění by vždy měla být nějaká shoda napříč odbornostmi, podložená odbornými důkazy.
Těm rizikovým by to ale asi nemělo uškodit. Je to lék nové generace, který je v tabletách. A podání orálně je lepší, než si píchat injekce do břicha.
Ale ono to takhle bohužel v medicíně není. Lékař by se měl řídit kritérii, které jasně říkají k léčbě jakých chorob a stavů lze konkrétní lék použít. Navíc, každý lék má své vedlejší účinky a nějaká rizika. Každý lékař samozřejmě může podat jakýkoliv lék na své riziko, tzv. off label. Když už se ale se nemůže řídit podle nějakých jasných dat a důkazů, pak by měl zvažovat, zda podání toho léku přinese pacientovi větší profit než riziko. Například zastavit krvácení u pacienta s těmito léky je mnohem složitější, než je tomu u jiných léků na ředění krve. Navíc je potřeba těm pacientům podat léky včas a u Noacu si tím nejsem jist. Ty léky tady moc nejsou, dováží se sem na speciální diagnózy. Musí se jasně definovat kritéria pro podání, jak ten pacient má vypadat, komu a kdy ho podat, a na tom musí být odborná shoda. Podávat plošně tyto léky každému pacientovi s covidem není správné. A není to ani reálné z hlediska ekonomického z hlediska dostupnosti těchto léků .
Na to lze namítnout, že to je typ léků, který už je dostatečně prověřen, zatímco genetickou mRNA vakcínou očkujeme 3. dávkou dokonce bez klinických studií, aniž bychom zjišťovali “kritéria pro podání a jak ten pacient má vypadat”.
Pro podání vakcín i pro třetí dávku klinická data jsou. Ale souhlasím s Vámi, že i zde jsme svým způsobem v experimentálním režimu. Nic jiného nemáme a průběh epidemie nás k tomu nutí. Ale protože ohýbáme jednu věc, neznamená, že máme začít ohýbat i všechny ostatní. Je potřeba se držet nějakých zažitých postupů. Naše medicína má být založena na důkazech. Je to osvědčená praxe, ke které existují dobré důvody a bylo by dobré se jí pokud možno držet. A pokud se týče očkování, byznys spojený s vakcínami je evidentní. Já jsem přesvědčen, že vlády, které vakcíny nakupují musí vyvinout podstatně vyšší vyšší společenský tlak na farmaceutické firmy, aby urychlili vývoj vakcíny proti mutaci delta, abychom se stále neočkovali vakcínami proti původnímu viru, které mají evidentně své limity.
Jak se díváte na léčbu kortikosteroidy?
Zmiňovaný doporučený postup neuvádí kortikoidy jako standardní lék pro ambulantní péči. Mají je dostat pacienti na kyslíkové léčbě, která se podává za hospitalizace. To ale neznamená, že lékař tento lék pacientovi nemůže podat. Zejména těm pacientům, kteří by už byli k hospitalizaci, ale zůstávají doma. Rozjíždí se u nich třeba zápal plic a mají dušnost, tak tam se kortikoidy podávají.
Myslíte, že situaci vyřeší antivirotika?
Blíží se na trh první z nich. První menší dodávka léku Molnupiravir, pokud vím, by měla do konce roku přijít do republiky. A od ledna by ho mohlo být už snad nějaké větší množství. Aktuálně se řeší státní nákup. Nejde to standardním způsobem, že firma dodává léky na trh, ale stát si je musí koupit a garantovat objednávku. Vím, že tohle zrovna ministerstvo zdravotnictví řeší. To je lék, který účinkuje proti viru, podobně jako antibiotikum účinkuje proti bakteriím. Jsou to tablety, které by mohl předepisovat i praktický lékař. Teď je otázka, jak budou úředníci ministerstva šikovní a kolik se jim podaří toho objednat.
Kolik by pak stála léčba?
Cena léku je poměrně vysoká, ale pořád o polovinu nižší než cena, kterou platíme za monoklonální protilátky. Léčba by vyšla na nějakých 750 dolarů. Navíc pro pacienta není nijak složité podání.
Jaký máte názor na odborné lékařské společnosti? Pracují, nebo selhávají?
Vadí mi, že k současné situaci v médiích vyjadřuje kdeo kdo a není úplně jasné zda mluví sám za sebe, nebo reprezentuje názory relevantní odborné společnosti. Já myslím, že odborné lékařské společnosti oborů, kterých se COVID-19 týkají pracují dobře a snaží se dělat co je možné. Jsem členem klinické skupiny na ministerstvu zdravotnictví, kde sedí šéfové odborných společností, nebo lidé těmito společnostmi delegovaní. Jsou to lidé, kteří mají mandát své odborné komunity a také se jí zodpovídají. Tato skupina by měla dávat odborná stanoviska, která mají nějakou váhu a mají sloužit exekutivě pro rozhodování. Ta by si měla vybrat, zda se těmito stanovisky bude či nebude řídit. Ale není úplně šťastné, když se tyto návrhy předčasně objevují v médiích.
Máte na mysli něco konkrétního?
Například po předčasném úniku informace o posilovací dávce po 5 měsících do médií do ordinace praktika volalo denně cca. 20 - 30 pacientů, kteří se dožadovali aplikace v tomto zkráceném termínu, ačkoliv to ještě nebylo možné, prostě proto, že z medií to pochopili, že již to platí. Pacientům jsme museli vysvětlovat, že dokud ministerstvo nevydá jiné rozhodnutí , musíme dodržovat platná rozhodnutí a očkovat po 6 měsících. Jen tahle věc zabrala každé ordinaci více než půl hodiny denně. Mnohdy šlo o poměrně konfliktní telefonáty. A někdy praktici zase nejsou informováni včas, třeba o snížení třetí dávky Moderny na polovinu, jsme se dozvěděli víceméně náhodou několik hodin předtím, než opatření začalo platit.
