Kardiochirurg Ivan Netuka: Nejlepší srdce je to vlastní. V medicíně druhou ligu určitě nehrajeme
Vyjádření redakce Reflexu: Redakce Seznam zpráv nás v jednom článku nařkla z toho, že Daniel Křetínský, majitel společnosti Czech News Center, do které spadá i Reflex, zastavil vydání rozhovoru s kardiochirurgem pražského Ikemu Ivanem Netukou. Proti tomuto tvrzení se ohrazujeme. Článek vyšel v tištěném Reflexu č. 23/2023 a následně i v prémiové sekci našeho webu. V rámci těchto událostí vám jej odemykáme a umožňujeme tak všem přečíst plné znění v takové podobě, v jaké ho s lékařem Netukou pořídila redaktorka Reflexu Jana Bendová.
S transplantovaným srdcem na Mount Everest nepolezete, ale na Sněžku ano, říká kardiochirurg Ivan Netuka (50), který jich má na svém kontě více než stovku. Motorkáři coby „nejlepší dárci“ orgánů jsou podle něj jen mýtus, ale může srdce opravdu puknout žalem? A jak je na tom v porovnání se zahraničím české zdravotnictví? Druhou ligu nehrajeme.
Kde se vzala rčení „zlomila mu srdce“ či „puklo jí žalem srdce“? Má tahle poetická diagnóza nějaký medicínský základ, je-li srdce jen pumpa?
Ano, podobná rčení mají svým způsobem reálný medicínský základ. Už od prehistorie si lidé v různých kulturách projektovali emoce, tedy i lásku, strach, nenávist, do srdce, nikoli do mozku. Nejspíš proto, že srdce fyzicky cítíme, mozek nikoli. A srdce reaguje na silné emoce tím, že se buď rozbuší, nebo se naopak může zastavit. Romantické lámání či pukání srdce přeložené do medicínského jazyka zjednodušeně znamená, že z nějaké extrémní emoce dostanete infarkt, a pokud bude velký a nebude včas léčený, což v minulosti ani být nemohl, tak samozřejmě vám srdce může doslova puknout, chcete-li, zlomit se.
Tedy i „srdce se mu strachem zastavilo“ má medicínský překlad?
Má. Do srdce vedou nervy a má dva typy nervových zakončení, jedno ho zrychluje a druhé zpomaluje. A při extrémním leknutí může opravdu dojít k zástavě.
Mění se lidem srdce v průběhu časů kvůli proměnám životního prostředí, způsobu života, zkrátka, zda ho pravěký lovec měl jinak uzpůsobené než člověk počítačový?
Určitě se přizpůsobilo. Obecně to souvisí s činnostmi, které člověk, lidstvo, různé živočišné druhy vykonávají. Vezměme si člověka a šimpanze. Přestože jsou šimpanzi naši nejbližší příbuzní a oddělili jsme se „teprve“ před nějakými pěti šesti milióny let, rozdíl našich srdcí je velký. Protože vykonáváme úplně jiné činnosti s jiným typem zátěže. Opice střídají období klidu a posedávání na jedné straně a extrémní zátěže, kdy musí rychle vyšplhat na strom, na straně druhé. Musí proto krátkodobě vygenerovat vysoký krevní tlak, čemuž se přizpůsobilo i jejich srdce, které je tudíž mnohem silnější, má silnější stěny než srdce lidské, aby bylo schopné ten vysoký tlak překonávat. Člověk byl původně lovec a sběrač čili potřeboval se adaptovat na dlouhodobou zátěž a negenerovat vysoký krevní tlak. Harvardova univerzita dělala v roce 2019 velkou studii, v níž zkoumali srdce lidí z domorodých kmenů v Jižní Americe, které se asi nejvíce blíží způsobem života pravěkému člověku-lovci. Porovnáním zjistili, že srdce lidí žijících trvale sedavým životem trošinku zbytňují, více se adaptují na vysoký krevní tlak, protože už prostě dlouze neběháme za lovenou zvěří. Sedavý způsob života nás do jisté míry vrací k opičím předkům.
A co by srdce vzkázalo lidem 21. století, za co by nás peskovalo?
Myslíte krom banálního nekuř, cvič a nepřejídej se? Určitě by nám vyčetlo, že si nevážíme toho, co máme. Ačkoli nám naše problémy mohou připadat velké, jsou oproti starostem, jež řešily předchozí generace, malicherné. Peskovalo by nás za neskromnost našich požadavků, ať už osobních, či necitlivost vůči planetě.
S jakými diagnózami k vám pacienti dnes přicházejí? Prý i čím dál častěji také ti mladí.
Ano. Souvisí to se stresem, nedostatkem pohybu a nezdravým životním stylem. Nejčastější diagnózou je pořád ischemická choroba srdeční, tedy zanášení věnčitých cév, které zásobují srdeční sval okysličenou krví. Klasicky se to projevuje buď jako bolest na hrudi, angina pectoris, nebo se může projevit i u člověka, jenž nemá předchozí příznaky jako náhlý infarkt myokardu. A právě když je to bez předchozích příznaků, může to vést k onomu puknutí srdce – nikoli žalem, ale infarktem. Srdce si totiž ještě nedokázalo vytvořit náhradní spojky cévního zásobení. Druhou nejčastější diagnózou jsou potom chlopenní vady. Samozřejmě je i řada dalších diagnóz. Například stále více můžeme v diagnostice využívat kardiogenetiku, kdy můžeme odhalit geneticky závislá, velmi často i dědičná onemocnění. Je zásadní, že po vyšetření širší rodiny můžeme onemocnění nejen zjistit, ale pak i včas léčit.
IKEM, kde vedete kliniku kardiovaskulární chirurgie, je jedním z největších transplantačních center v Evropě. Můžete ho stručně představit?
Jsme jedno z největších, ne-li vůbec největší centrum v transplantacích všech orgánů souhrnně. Loni jsme jich provedli přes pět set. Z nich transplantací srdce 51, což nás řadí do první desítky v Evropě. Průměrná čekací doba na transplantaci srdce je zhruba devět měsíců. Ale je to individuální, nikdy nevíme, jestli nabídka vhodného dárce přijde za den, nebo za tři roky. Máme pacienty, kteří čekají až pět let. Potřebujeme totiž dosáhnout nejen shody krevní skupiny, ale i velikostních parametrů, a také se snažíme respektovat, abychom ženské srdce netransplantovali do většího, mužského příjemce.
Proč se ženské srdce nehodí do mužského těla a naopak?
Nehledejte v tom šovinismus, ženské srdce je jednoduše menší než mužské. Muži jsou větší a my nechceme, aby malé ženské srdíčko tahalo zátěž u většího muže. Obecněji, ženské srdce má v mnoha aspektech svá specifika, jimž se v současnosti oprávněně věnuje stále větší pozornost. Ale abych to dopověděl: o celý transplantační proces se starají desítky lidí. Užší tým, jenž odebírá srdce nebo další orgány od dárce, pak tým, který transplantuje, plus široký tým, od anesteziologa po specializované sestřičky, mnohdy v různých nemocnicích. Zásadní roli při tom hrají transplantační koordinátoři. Ti zajišťují, aby do sebe všechna ozubená kolečka zapadla. Nejhorší je ztratit čas. Od chvíle, kdy srdce zchladíme, zastavíme a přestane do něj téct krev, máme zhruba čtyři hodiny, abychom ho odebrali, přepravili k nám do IKEM, našili ho pacientovi a pustili do něj krev, aby začalo znovu bít.
Od podzimu 2019 využíváte i unikátní přístroj na převoz bijícího srdce od zemřelého dárce k příjemci. V čem je to jiné oproti „běžné“ transplantaci?
Stává se, že až po vyšetření potenciálně dárcovského srdce zjistíme, že není pro transplantaci vhodné, protože se například po mozkové smrti zhoršila jeho funkce. Metoda bijícího srdce tomu může předejít. Srdce vyjmeme z nepříznivého prostředí v těle zemřelého a vložíme do uzavřeného systému, jakéhosi boxu, kde je promýváno okysličenou krví. Pak můžeme sledovat na monitoru při převozu sanitkou či letadlem celou řadu parametrů na dálku přímo z operačního sálu.
Čili to srdce žije chvíli samo a vy ho zkoumáte?
Přesně tak. My ho nejen zkoumáme, ale snažíme se mu namíchat optimální lékový a metabolický koktejl, abychom zlepšili i jeho funkci. Pohledem na monitor vidíme jeho EKG, tlaky, odebíráme si laboratorní hodnoty a podle toho, jak srdce funguje, jsme schopni posoudit, zda je, nebo není vhodné k použití. Díky tomu lze rozšířit nabídku vhodných orgánů pro transplantaci.
Jak dlouho žijí pacienti s transplantovaným srdcem a jak se kvalita jejich života liší od zdravých lidí?
Výsledky se zlepšují. Od roku 1984, kdy byl v IKEM zahájen první úspěšný program v Československu, se křivky dlouhodobého přežívání posouvají stále nahoru. Budete-li pacientem transplantovaným v poslední dekádě, máte víc než sedmdesátiprocentní šanci, že se dožijete dalších deseti let, což je úžasné číslo. Kvalita života se v zásadě od běžných lidí příliš neliší – kromě toho, že pacient musí být dlouhodobě sledovaný a užívat léky, které smiřují jeho imunitní systém s transplantovaným srdcem, aby ho přijal za vlastní. Na Mount Everest zkrátka nepolezete, ale na Sněžku vystoupat můžete.
Znáte případy, kdy pacient vnímá přítomnost cizího srdce psychicky špatně?
Bohudík ne.
Mimochodem, kolik transplantací máte za sebou a co na vás opakovaně zapůsobí?
Statistiku si nevedu, ale bude to bezpochyby víc než stovka. Nejnapínavějším pokaždé bývá okamžik, zda srdce, které pacientovi do těla našijeme a vpustíme do něj okysličenou krev, naskočí a vrátí se zpět k životu. Je to nevyzpytatelné. Z těch prvních okamžiků, jak srdce naskočí, jak pravidelně probíhají srdeční stahy, můžeme předvídat, jestli další léčba půjde hladce, anebo jestli tomu srdíčku budeme muset pomáhat delší dobu.
Kdo jsou dnes nejčastější dárci orgánů, tudíž i srdce? Stále ti pověstní motorkáři?
Motorkáři jsou mýtus. Nejčastějšími dárci jsou pacienti se špatně léčeným krevním tlakem, kteří kupříkladu dostanou krvácivou mozkovou příhodu. Pak jsou to i lidé po smrtelných úrazech při bouračkách, pádech ze žebříku, ze střechy. Časté jsou i úrazy v opilosti, třeba při pádu na schodech.
Transplantace ale nejsou jediný způsob, jak nemocné srdce nahradit. Četla jsem o umělém srdci, dokonce s bezdrátovou technologií, o kontrole prostřednictvím chytrých hodinek. To je science fiction, nebo na něm v IKEM už pracujete?
V zásadě máte dvě možnosti. Buď transplantaci biologického srdce, o níž jsme se dosud bavili. Nebo můžeme implantovat srdce umělé. Ono se obecně říká umělé srdce, ale existují ještě dvě velké podskupiny. Jednou je mechanická srdeční podpora, při níž vaše vlastní nemocné srdce, onu sofistikovanou pumpu, „pouze“ podpoříme jakýmsi čerpadlem, které přičerpává krev. Nejmodernější generace váží zhruba čtyři sta gramů. Anebo přichází v úvahu už zmíněné umělé srdce, což je totální srdeční náhrada. Vaše původní srdce vyjmu, ale místo transplantace našijeme na jeho místo umělé.
To zní s ohledem na nedostatek biologických náhrad jako praktičtější řešení…
Kdeže. Živý orgán je živý orgán. Limitací současných generací mechanických srdečních podpor nebo umělých srdcí je napájení. Ty přístroje mají poměrně vysokou spotřebu energie, takže musí být propojeny s vnějším světem kabelem procházejícím přes kůži pacienta. Většinou nad pupkem. Pacient je napojen na baterie. Když jsme začínali, baterie vydržely maximálně čtyři hodiny. Dneska vydrží od rána do večera, zhruba dvanáct až čtrnáct hodin.
Je to jako s nabíjením elektroaut?
Ano, na noc se skutečně napojíte do sítě přes takový transformátor, baterie si dáte do dobíječky a ráno si je vezmete znova.
A ta bezdrátová technologie?
Tomu se nyní intenzívně věnuji. Spolupracujeme na tom s izraelskými kolegy. V zásadě jde o bezdrátové dobíjení onoho mechanického srdce. Pacient má v sobě implantovanou vnitřní cívku a okolo sebe si dá hrudní pás, jímž se cívka dobíjí. Je to podobné jako u jiných typů indukčního dobíjení, nic specifického. Podstatné ovšem je, abychom byli schopni zajistit dostatečnou, ale i bezpečnou intenzitu té energie. Žádná vnitřní část systému se totiž nesmí přehřívat o více než dva stupně, což je při potřebném množství energie technologická výzva.
Kam tu cívku implantujete?
Buď je ve svalu, který je hodně prokrvený. Máte to jako kapalinové chlazení, abychom zůstali u automobilové paralely. Nebo cívku implantujeme do pohrudniční dutiny kolem plíce – představte si to tak, že máte vzduchem chlazený motor. Už jsme první pacienty implantovali v Kazachstánu. Když vše dobře dopadne, ještě letos budu jiný podobný systém – tentokrát francouzský – implantovat tady, v Praze, poprvé na světě člověku. Chytré hodinky, které jste zmínila, jsou dalším projektem, na němž spolupracujeme. Nosí je pacient, aby si sám mohl trvale bezdrátově monitorovat výkon podpůrného srdečního čerpadla. Podívá se a vidí, kolik mu přičerpává krve, jaká je spotřeba energie, kolik mu zbývá bateriové kapacity. Začne-li se baterie vybíjet, spustí alarm. Český pacient je ale ještě nenosí.
Viděla jsem kriminálku, v níž vrah zabil muže s jakýmsi implantovaným zařízením v srdci hackersky na dálku přes počítač. Je to teoreticky možné?
Není, minimálně co se týče zmíněných mechanických srdečních podpor. Ale mohu dnes přes mobil sledovat své pacienty s krátkodobou mechanickou srdeční podporou, třeba v nemocnici v Essenu. Ovšem jen pasívně. Tyto informace jsou přitom velice cenné a umělá inteligence bude čím dál víc schopná obrovské množství podobných dat vyhodnotit a předpovědět, zda u pacienta nedojde k nějaké komplikaci.
Umělá inteligence je tedy hvězdou na obzoru, budoucností, i ve vašem oboru?
Určitě se nebojím, že by nás kardiochirurgy připravila o práci. Ale umělá inteligence, jak už jsem řekl, bude umět lépe než i ten nejerudovanější lékař předvídat rizikové situace, například jestli u pacienta hrozí vznik krevní sraženiny. Komplikacím při operacích pak budeme umět předcházet. Mou osobní hvězdou na obzoru je dokončení výše zmíněných bezdrátových projektů během pěti deseti let. Aby příští pacienti s umělým srdcem, kteří dnes o jeho přítomnosti stále vědí, protože jim nabíjecí kabel visí přes rameno jako kabelka, mohli „zapomenout“ – nabíjení bude všité uvnitř těla, rány se zahojí a nakonec ani nebudete vědět, že v sobě něco máte. Jako u transplantace.
Pak už nebudou zapotřebí srdce zemřelých?
To si nejsem jistý. Živé srdce má řadu výhod. Ale biologické řešení transplantací je vždy omezeno počtem vhodných dárců. A já si nepřeji, abychom ztrojnásobili počet dárců, protože krásný okamžik úspěšné transplantace bývá vždy vyvážen utrpením a tragédií jiných. Jak populace stárne, nikdy nedosáhneme stavu, že bychom mohli uspokojit medicínskou potřebu pouze pomocí transplantací. Metody transplantace srdce, možná někdy v budoucnosti i zvířecího, a jeho mechanické alternativy dál poběží vedle sebe. Bude záležet i na tom, kolik do zdravotní péče investujeme. Pak si lze říci, že nechceme vyrobit tisíc, ale deset tisíc takových přístrojů. U živých srdcí si to říci nemůžeme.
Specializovaná léčba, kterou pacienti u vás v IKEM dostanou, bude určitě dost nákladná. Kolik stojí pojišťovnu kupříkladu taková transplantace srdce anebo mechanické srdce?
Než pacient s transplantovaným srdcem odejde od nás domů, stojí to přibližně mezi jedním až dvěma milióny. Samotné mechanické srdce stojí zhruba dva milióny, čili než dotyčného pacienta pustíme domů, bavíme se tak o čtyřech miliónech celkem.
Už jste se zmínil, že se stárnutím populace bude mít společnost krom vyšších nároků na penzijní systém i nároky na zdravotnictví. Je třeba zdravotní systém změnit?
V zdravotním systému na rozdíl od toho penzijního je momentálně relativní dostatek peněz. Tlak na změny je tedy menší. My sice díky prevenci dokážeme předcházet nejdražším léčbám a zdravotní péči zlevňovat, ale trend stárnutí populace s rostoucími nároky na léčbu je nezvratný. Ty nůžky se abudou rozevírat. Já mám možnost operovat i přednášet v zahraničí, takže mám, myslím, dobrou představu, jak fungují jiné systémy ve světě. Standard toho českého je vysoký. Myslím, že si někdy trošku nevážíme, co všechno máme bezplatně a v jak vysoké kvalitě. I v řadě západních zemí nám mohou závidět. Občas se na mě obracejí známí, že by pro někoho blízkého chtěli zajistit léčbu v zahraničí, ať to stojí co to stojí, a já je vyvedu z omylu, že kvůli tomu nemusí někam jezdit, protože u nás i to nejmodernější je dostupné.
Jste členem poradního týmu premiéra Petra Fialy. Patří právě reforma zdravotnictví do vašeho poradního portfolia?
Těch agend je celá řada, kromě oblasti zdravotnictví i oblast vědy, výzkumu a některých, řekněme, filantropických projektů. Snažíme se do financování zdravotnictví maximálně zapojit i soukromé zdroje. Hodně času jsem strávil v Americe, i na Harvardově univerzitě, a vím, jak tam spousta bohatých lidí chce po sobě zanechat nějaký bohulibý odkaz. Investují obrovské částky třeba právě do vědy či do zdravotnictví. U nás je filantropie zatím stále na začátku. Bohatých lidí je však už také dost a my bychom rádi pomohli, aby dobročinnost patřila k dobrému tónu. První taková velká věc, která se nám společně, myslím, povedla, je půlmiliardový dar Nadace rodiny Kellnerových na vybudování onkologického centra v motolské nemocnici.
Naše zdravotnictví je výjimečně solidární, na třicetikorunových poplatcích lze prohrát volby. Je ta velká finanční solidarita historickou výhodou, nebo brzdou?
Podle mého ty více solidární systémy mohou ve svém výsledku fungovat lépe. Nejsem však příznivcem totálního rovnostářství. Pozitivní motivace by podle mě byla vhodná. Dejme tomu, chodím-li na preventivní prohlídky, budu mít o procento nižší povinné zdravotní pojištění. Tím, že se o sebe starám a chovám se zodpovědně, snižuji riziko finanční zátěže pro celý systém.
Ptám se i proto, zda by mělo být možné, budu-li mít jednou nemocné srdce, koupit si to umělé z vlastních úspor nebo komerčního připojištění, pokud bych nechtěla být dlouho na bezplatné čekací listině?
Já pro to nejsem. Život zachraňující výkony by měly být dostupné pro všechny. Připlatit si za lepší zub, to ano, ale ekonomický status člověka by v žádném případě neměl být omezujícím faktorem pro zachování zdraví a života. O nadstandardech bych se začal bavit až ve chvíli, kdy budeme schopni zajistit současný standard zdravotní péče všude. Nenalhávejme si, že stejnou úroveň zdravotní péče mají dnes všichni naši občané. Samozřejmě to souvisí nejen s tím, kdo má koho v mobilu, jak se říká, ale i s místem bydliště. Jsou oblasti, které do jisté míry v dostupnosti kvalitní péče za nejvyšší úrovní pokulhávají. Jako občan i lékař nechci mít špičkovou péči v Praze a někde v pohraničí průměrnou.
Vaše pracoviště patří do světové ligy. Porovnáte-li se třeba s americkými či japonskými kolegy, kteří mají k dispozici mnohem více peněz, je to na výsledcích patrné?
Nemyslím si. Dokážeme se zdejšími zdroji zajistit péči mezinárodně naprosto srovnatelnou. Nemáme se za co stydět. Přednášíme i v zahraničí, konkrétně já teď budu mít na podzim přednáškové turné v Japonsku, Jižní Koreji, Singapuru a na Tchaj-wanu. Určitě by nás nezvali, kdyby si mysleli, že jsme o dvě ligy níž než oni. A říkáte-li elitní pracoviště, rád bych odboural mýtus, že IKEM je nějaká magická nemocnice pro vybrané VIP či protekční pacienty. Není! Kdo má zájem a důvěru v IKEM, může se na nás obrátit.
Jste bratrem lékaře Davida Netuky, s nímž jsme měli v Reflexu rovněž rozhovor. On chirurg, vy chirurg, on profesor, vy profesor, on přednosta kliniky, vy přednosta kliniky, oba instalovaní ve svých 44 letech. Bratrské hecování?
Je to pravda, ale brácha byl mladším profesorem než já. Zdravé bratrské hecování mezi námi trošku bylo, ale ubývá ho, jak stárneme a snad i moudříme. Naštěstí děláme oba v jiných oborech, což rivalitu určitě obrušuje.
On je neurochirurg, vy kardiochirurg. Mozek a srdce jsou odlišné orgány. Jsou zapotřebí i odlišné vlastnosti příslušných chirurgů?
Je pravdou, že kardiochirurgové a neurochirurgové bývají naturelem trošku jiní. Kardiochirurgie je obor, kde se musíme umět velmi rychle rozhodovat. Na výkony máme poměrně omezený čas, ať už je pacient na mimotělním oběhu, anebo mu úplně zastavíme krevní oběh a zchladíme ho. Čas nám pak začne strašně rychle utíkat. Jako sprinterovi na stopkách. Pokud bychom třeba při infarktu dlouho váhali, anebo se rozhodli špatně, reparát už udělat nemůžeme. Kardiochirurg musí být dynamická osobnost. Neurochirurgie je zase krásná tím, že spojuje chirurgii a neurologii, znalost mozku a celého nervového systému, čili toho promýšlení a bádání je tam ještě víc než u nás v kardiochirurgii.
Mozek je méně probádaný než srdce. Ale existuje stále ještě něco, co o srdci nevíme, co je záhadou?
Určitě o něm nevíme spoustu věcí týkajících se genetiky, dědičnosti. Tady se otevírají do budoucna obrovské možnosti, které povedou ke genovým modifikacím a k buněčné terapii nemocného srdce. Protože nejlepší srdce, jež můžete mít, je stejně to vaše vlastní.
Ivan Netuka
Kardiochirurg, přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM. Zaměřuje se zejména na oblast mechanických srdečních podpor a transplantací srdce. Je autorem více než 150 odborných publikací, pravidelně přednáší a působí v zahraničí, je členem řady mezinárodních i tuzemských odborných společností, absolvoval pracovní pobyty v Norsku, Německu, Indii a v USA. Je ženatý, má dvě děti. Jeho bratrem je neurochirurg David Netuka, který se věnuje operacím mozku a páteře.
