Petr Winkler: Potřebujeme vychovat generaci, která si se psychickými tlaky bude umět zdravě poradit
Sebepoškozování, deprese, úzkosti. Dětí s duševními problémy neubývá, naopak. Psychiatrie dál bojují s nápory pacientů a nedostatky lůžek, stále chybí dětští psychiatři a stále není dost psychologů ve školách. Co s tím? A jak mohou pomoct právě školy? Podle ředitele Národního ústavu duševního zdraví Petra Winklera je klíčová prevence, která by měla ovšem fungovat napříč systémem. Duševní gramotnosti by se mohly podle něj děti učit už od školek. Stejně tak i dospělí.
Vloni v říjnu jste ve spolupráci s Českou školní inspekcí zveřejnili výsledky průzkumu mezi žáky devátých tříd, podle kterého 40 procent z nich vykazuje známky deprese a 30 procent úzkosti. Bylo to pro vás překvapení, nebo potvrzení trendu?
Obojí. Jednak jsme viděli a měli jsme zprávy z praxe o tom, že duševní zdraví dětí a adolescentů se poměrně rapidně zhoršilo v souvislosti s covidem a už se nelepšilo. Hned po covidu přišly další těžké situace jako válka na Ukrajině, velká zátěž pro rodiny v podobě ekonomické krize, takže nějaký ten trend jsme viděli. Nečekali jsme ale, že ta čísla budou tak vysoká. Překvapilo nás to i vzhledem k tomu, jaká čísla bývají v zahraničí v podobných průzkumech. Ale musím zdůraznit, že někdy bývají špatně interpretována. Neznamená to, že všechny ty děti mají klinicky stanovenou depresi nebo úzkost. Je to screeningové šetření a jeho nástroje jsou konstruovány tak, aby nepropustily nikoho, kdo by ty problémy mohl mít. Mají ale tím pádem zároveň velkou falešnou pozitivitu, to znamená, že zahrnou i lidi, které by potom lékaři nediagnostikovali. Přesto jsou ale ta čísla velmi vysoká.
Proč jste se zaměřili zrovna na žáky devátých tříd? Znamená to, že právě oni jsou tou nejohroženější skupinou nebo skupinou, ve které se psychické problémy vyskytují nejčastěji?
Nedá se říct, že jsou nejohroženější skupinou. Duševní onemocnění propukají v závislosti na svém typu. Některá dříve, třeba úzkosti, některá později, například závislosti, demence zpravidla pak až ve stáří. Naše rozhodnutí vzešlo z nějakých racionálních, evidencí podložených úvah a z pragmatických aspektů spojených s tak náročným výzkumem. Devátou třídu považujeme za dobrou volbu pro první takový výzkum a vybrali jsme ji také proto, že nástroje, které máme k dispozici, nejsou pro děti do 10 let vhodné.
A jak takové zjišťování probíhá?
Je postaveno na několika pilířích. Základem je dobrý výběr škol a minimální odmítnutí účasti ve výzkumu, abychom si byli jisti, že získaná data můžeme zobecnit na celou populaci deváťáků. Dále také proveditelnost a udržitelnost, protože chceme tato šetření opakovat, abychom viděli, jaké jsou ve společnosti trendy a jak se nám na ně daří odpovídat. Jinak je to postaveno na takzvaných self-reported nástrojích, takže žák dostane dotazník, který vyplňuje. Měří depresivitu, úzkostnost, částečně i sebevražednost nebo sebevražedné myšlení a well-being. Nástroj na well-being je jediný, který je formulován pozitivně. Například otázky typu jak často ses v posledních dvou týdnech cítil plný energie, chuti do života a tak podobně.
Když se zaměříme na ty děti, které už mají nějakou diagnózu, potřebují psychiatrickou péči, tak jaký je aktuální stav s poptávkou a dostupností této péče pro děti? Krize dostupnosti dětské psychiatrie se v posledních letech řeší neustále, tak jaký je v tomto vývoj?
Přetlak poptávky nad nabídkou specializovaných služeb je stále obrovský a bezprecedentní. Čekací doby v ambulancích jsou několikaměsíční, na lůžková oddělení často už neberou ani sebevražedné pacienty, což dřív nebylo. Pokud šlo o akutně sebevražedného pacienta, tak se v drtivé většině případů na to lůžko dostal. Dnes jsou už ta lůžková zařízení tak přeplněná, že někdy ani takto akutně sobě nebezpečné lidi nejsou schopna pojmout.
A jak si vysvětlujete to, že se situace nelepší, když stát v posledních několika letech hovoří o tom, že pracuje na celé řadě opatření? Proč se to nikam neposouvá?
Je to kombinace několika faktorů. Změnit dostupnost specializované péče prostě není záležitost roku ani dvou. Nezáleží ani tak na financích, jako na lidech. Když nemáte dětské psychiatry a psychology, tak je v krátké době nevyprodukujete, ani když na to dáte jakékoliv peníze. A druhá věc je, že systém prevence, podpory, včasné detekce a včasné intervence, což je něco, co by mělo předcházet tomu, že člověk čerpá nějakou odbornou péči, není úplně dobře postaven a funkční. Jsou v něm velké díry a není plošně dostupný v dobré kvalitě. Takže je daleko větší poptávka po specializovanějších službách, než by musela být, pokud by ten systém fungoval. Za třetí, deklarovaná politická podpora by měla mít větší implementační efekt. Slova by se mohla více promítnout do činů.
Co se s tím dá dělat? Co by s tím stát měl dělat?
Stát je v tomto pro mě těžko uchopitelný, příliš široký pojem. Stát tvoříme my všichni. Můžeme se ptát, co dělají školy? Co dělají pedagogicko-psychologické poradny? Co dělají výchovné ústavy, další pobytové instituce, ministerstva a podobně. Využíváme všechny naše kapacity správně, efektivně a v systému, kde na sebe jednotlivé prvky dobře navazují, jsou propojené a fungují jako smysluplný celek? Pokud mluvíme přímo o naší instituci, tak Národní ústav duševního zdraví je národním referenčním centrem pro duševní zdraví, kde se mimo jiné vyvíjí preventivní programy. V oblasti prevence a podpory duševního zdraví dětí je jedním z nich třeba program Všech pět pohromadě určený pro žáky 6. a 7. tříd základních škol a vytvořený tak, aby ho byli schopni dobře předat krátce proškolení učitelé a učitelky předmětu Výchova ke zdraví. To je příklad, kdy využíváme nespecializované profesionály k efektivní podpoře duševního zdraví a prevenci duševních onemocnění. Soustředit se je ale nutné nejen na prevenci a podporu duševního zdraví u dětí, ale i na kompetence a duševní zdraví učitelů a dalších aktérů v systému. Naším hlavním cílem je funkční systém prevence a podpory na všech úrovních. Od základních škol přes různé instituce ministerstev, státní orgány, ale i soukromé firmy a organizace a v digitálním prostředí tak, aby fungoval napříč společností. Představte si nějaké průřezové téma jako gender. Nestačí mít výzkumný ústav na Akademii věd. To je tematika, která se propisuje do všech organizací. Stejně tak duševní zdraví by se mělo propisovat do všech organizací už od školek a škol přes zaměstnání, online prostředí, praktické lékaře, služby a podobně. Pokud ten systém prevence a podpory bude dobře vybudovaný, bude silný, děti budou mít dobré vzdělávání a dostanou dobré základy duševní gramotnosti, tak budou schopny pomoct samy sobě i lidem okolo sebe. Budou umět efektivně hledat odbornou pomoc a vyhledat ji včas. Je to také výzva pro rodiče, učitele, praktické lékaře, pro všechny, kteří se s dětmi setkávají nebo s nimi nějakým způsobem pracují.
Jakou roli v tom systému prevence má školní psycholog? Je to klíčový prvek? A měl by být v každé škole?
Často se říká, že systém je tak silný, jak silný je jeho nejslabší článek. Všechny prvky systému jsou důležité. Když bude vynikající školní psycholog ve škole, kde nemá žádnou podporu od ředitele a od učitelů, kde je omezován jeho přístup k rodičům a dětem, když v místě nebudou fungovat ostatní návazné služby atd., tak toho moc nezmůže. Proto je důležité, aby to fungovalo jako celek. Školní psycholog je důležitý, ale ten systém na něm nesmí stát už proto, že jich není dostatek. Aby byl v každé škole, není ve střednědobém horizontu reálné. Musíme ten preventivní systém stavět tak, aby se jednotlivé prvky dokázaly vyvažovat i zastupovat. Nehledě na to, že se často stává, že běžný učitel má u leckterých dětí přirozeně daleko větší důvěru než třeba školní psycholog, který s nimi tolik času netráví.
To znamená nějaké větší proškolení všech? Učitelů, výchovných poradců, metodiků prevence?
Školení je jedna věc, ale je také důležité v čem, tedy obsah daného školení. Samozřejmě všichni by měli být vybaveni základní duševní gramotností, to znamená mít znalosti a schopnosti, jak pečovat sám o sebe a kdy a jak efektivně vyhledat odbornou pomoc. Vědět, co to jsou duševní onemocnění a jaká je jejich léčba tak, aby byl člověk schopen ho u sebe, ale i u ostatních identifikovat. Zjistit, že se něco děje. Školení samotné ale opět nic nespasí. Můžete učitele školit v tom, jakých věcí si u dětí všímat a jak s nimi mluvit, ale když nebudou mít dostupnou návaznou péči, tak se dosáhne zase jen omezeného výsledku.
A kde vy vidíte příčiny toho, proč duševních problémů u dětí přibývá? Často se mluví například o tom, že současná generace je výrazně jiná než ty předchozí, ať už v tom, jak rychle a jakým způsobem přijímá informace, jak komunikuje, jak výrazně jí do života zasáhly moderní technologie a podobně. Je to ten hlavní problém? A umí podle vás dospělé autority s dnešními dětmi odpovídajícím způsobem mluvit?
Současná generace mladých lidí podle mě tak odlišná není. Lidé se nezmění z generace na generaci. V základních parametrech jsou pořád stejní, mění se ale svět, ve kterém musejí fungovat, a ten je naprosto odlišný. Ale potřeby lidí, psychologické a fyziologické mechanismy, se až tak rychle nemění. Takže je spíš otázka, jestli rozumíme světu okolo, ve kterém ty děti vyrůstají. A v tom si myslím, že tak nějak plaveme všichni, a proto se těžko divit, že tím víc v tom plavou děti a mladí lidé, kteří si svoji identitu teprve vytvářejí.
Před měsícem společností otřásl útok střelce na Filozofické fakultě v Praze. Hodně se řešilo a řeší, jestli a jak se můžeme z této tragédie poučit. U řady lidí také tato událost vyvolala různé druhy strachů a obav, například z toho, jestli jsou naše děti ve škole v bezpečí. Plyne z takovéto události podle vás nějaké poučení konkrétně v péči o duševní zdraví dětí?
Je třeba si uvědomit, že ta střelba není otázkou duševního zdraví a nemoci. To není otázka závažné odchylky od zdraví, ale závažné odchylky od sociálních norem. Vidíme velice silnou a do jisté míry pochopitelnou tendenci vysvětlovat takový čin nějakou duševní patologií. To je obrana společnosti, aby byla schopna si nějakým způsobem vysvětlit jev, který je naprosto šokující a iracionální. Ale je to nefunkční a nedává to smysl. Drtivá většina těch lidí, která například otáčela kohoutky s plynem v koncentračních táborech, byla naprosto duševně v pořádku. To není deviace od duševního zdraví, to je deviace od sociálních norem. A jestli to má nějakou implikaci pro duševní zdraví, tak opět tu, že duševní gramotnost v populaci je neúměrně nízká k tomu, v jakém světě žijeme. Nejen že se lidé nevyznají ve světě, ve kterém existují, ale nevyznají se ani v sobě. A to je problém. A s tím něco dělat můžeme. Každý máme nějaké emoce, hormony atd. Jsou situace, které v nás vyvolávají nějaké emoce a reakce a ty by měl každý člověk chápat, rozumět jim, vědět, co cítí, co prožívá, jak myslí a proč. Jenže my spoléháme na to, že si na to každý postupem života tak nějak přijde sám. Což je hloupé, nebezpečné a má to velmi negativní dopad na naši kvalitu života. Jednoduše v dnešní společnosti, která je převážně informační a extrémně globalizovaná, kde jsou psychosociální tlaky tak obrovské a nesrovnatelné s čímkoliv, čím si lidstvo ve své historii prošlo, by měl každý dostat nějakou základní výbavu toho, jak se v sobě zorientovat a jak sám se sebou fungovat. Že se to neučí, považuji za tristní. Měly by fungovat efektivní programy už od školky. Vezměte si, kolik se toho člověk dozví o svých pohlavních orgánech a tématech souvisejících se sexem nejen ve škole, ale i doma, z různých časopisů a jiných zdrojů. Nepřijde vám divné, že o mozku takto skoro nemluvíme? Není přeci jen mozek minimálně stejně tak důležitý orgán, jako jsou pohlavní orgány?
Říkáte, že u takovýchto vrahů nejde o duševní zdraví. Na druhou stranu v zemích, kde mají bohužel se střelbami ve školách více zkušeností, poté vznikly speciální postupy a programy, například pro školní psychology, jak se víc zaměřit na vyhledávání rizikových jedinců třeba jen proto, že se údajně chování útočníka několik dní před plánovaným činem mění. Je toto něco, s čím by se preventivně mělo víc pracovat? A dá se to vůbec?
Programy by měly být zaměřeny na univerzální duševní gramotnost. Rozhodně by neměly být zaměřeny na výrobu pedagogů specializujících se na identifikaci potenciálních vrahů. Neměli bychom z lidí vychovávat paranoidní samozvané detektivy, kteří se budou obsedantně zabývat identifikací potenciálně rizikových jedinců ve společnosti. Tím vytvoříme společnost, ve které nebude prostor pro svobodu a vlastně ani celkovou kvalitu života. Měli bychom chtít společnost, která je odolná a schopná se postarat sama o sebe. Rizika a negativní události mohou být naprosto rozmanité. My se nemůžeme soustředit jen na jednu takovou oblast, ale měli bychom budovat společnost, která se bude schopna dobře vypořádat s různými výzvami, které nás potkávají a o kterých třeba ještě ani nevíme, že přijdou. Například v souvislosti s válkou na Ukrajině přišla kvanta dětí, které znamenají významné procento žáků, zvlášť v některých školách. To je také něco, s čím se musejí děti a učitelé vyrovnat, protože pocházejí z jiné kultury, hovoří jiným jazykem, mohou být traumatizovaní válkou, ztrátou blízkých a podobně. V souvislosti s klimatickou změnou mohou přijít další nesrovnatelně větší migrační vlny, mohou přijít další ekonomické krize, velké společenské konflikty a další věci, které budou přinášet významné psychosociální stresory, proto potřebujeme vychovávat generace lidí, kteří jsou schopni se s nimi vypořádat netoxicky, zdravě a ke svému růstu.
Jak v tom mohou dětem pomoct rodiče? Jak je mohou v dnešním složitém světě co nejlépe vést řekněme k takové duševní odolnosti a zdraví?
Jednak by měli jít příkladem. Starat se o sebe, mluvit o tom, co prožívají, jak na tom jsou. Měli by verbalizovat své pocity, říct, co prožívají, jaké to může mít důsledky. Není vůbec od věci říct: Dnes mám špatný den, že jsem frustrovaný z práce a mám pocit, že se mi nic nedaří, nic nejde dobře; promiň, asi jsem nepříjemný, podrážděný a nic se mnou dnes nebude. Další věc je všímat si svých dětí. Ptát se jich na přirozené věci. Stačí strašně málo, abychom dali dítěti prostor, aby v této oblasti rostly. Lidská psychika funguje dost podobně jako naše tělo. Má schopnost sama sebe uzdravovat a růst. Často stačí tomu jen dát ten prostor, nezhoršovat to. Samozřejmě v případě závažných duševních onemocnění to nestačí, ale ve velké většině případů toto pomůže. A za třetí by měli rodiče tlačit na své sociální okolí, ať je duševnímu zdraví věnovaná priorita. Ať ve školách ty programy jsou, ať jsou v tom vzdělaní učitelé, ať se v obci, kraji i na úrovni státu do těchto věcí investuje.
A jak důležitá je v tomto míra času, kterou dítěti věnujeme? Často se hovoří o tom, že rodiče v dnešní době s dětmi málo mluví a tráví čas. Objevují se ale i názory, že i přehnaný opačný přístup, kdy jsou rodiče s dětmi pořád, zase může bránit jejich samostatnosti a tomu, aby si ve světě sami poradili. Jak toto co nejlépe vyvážit?
Na to neexistuje univerzální odpověď. Každé dítě je jiné, každá rodina je jiná. Když budete mít dítě, které hraje hokej na špičkové úrovni a půjde hrát do Kanady, tak s ním asi nebudete trávit tři hodiny denně, protože to nebude možné. Zvlášť v pubertě a v adolescenci je pro ty děti důležitější, aby trávily čas se svými vrstevníky a ve své sociální skupině. Zdravý vztah rodičů a dětí by měl být budován od začátku.
Vraťme se na závěr ke škole – s tím, co vše jste zmiňoval, jak by tedy měla vypadat ukázková škola, která dostatečně vzdělává děti v duševní gramotnosti a prostředím přispívá k jejich psychické pohodě?
To je celý komplex věcí, důležitý je systémový přístup. Je těžké něco vyzdvihnout, ale celkově jsou ty věci již dobře zmapované a podložené evidencí, takže pokud by byla politická vůle, mohli bychom je poměrně rychle zavést do praxe. Začíná to už na pedagogických fakultách, kde by měli být učitelé vedeni k tomu, že důraz na duševní zdraví je důležitý. Aby to nevnímali jen u dětí, které učí, ale aby se starali sami o sebe. Když bude pedagogický sbor duševně gramotný, tak bude dobře komunikovat a bude i k dětem vnímavější, bude to považovat za prioritu a bude vyvíjet aktivity a vytvářet prostor, kde se budou programy pro duševní zdraví podporovat. Musí vše fungovat dohromady jako systém.
Reportáž o psychických problémech dětí si můžet přečíst v novém tištěném Reflexu >>>
