Ze sta neléčených pacientů s chrápáním jich příštích osm let přežije jen 62, říká Ctirad Bastl
Doktor Ctirad Bastl (39) se mladému lékařskému oboru spánkové medicíny věnuje posledních čtrnáct let převážně za hranicemi, má kromě české ordinace další dvě v Sasku. Ve své spánkové laboratoři v Sebnitz vysvětluje pacientům, proč poruchy spánku postihnou někdy v životě přes polovinu populace, proč je alkohol před spaním takové zlo a proč by měli zhubnout, aby je nedostihla spánková apnoe, což prý je zabiják nebezpečnější než rakovina. V Reflexu č. 3, který vyšel 19. ledna, si s ním přečtěte rozhovor mj. o pozici českých lékařů v Německu nebo o původu dětských nočních můr.
Jak hodně má vlastně spát dospělý člověk?
Tak, aby byl po probuzení plně odpočatý, zregenerovaný a okamžitě bdělý. Doporučená denní dávka se mění tak často, že pacientům radím, aby spali prostě tolik, kolik potřebují. V industriální době se průměrná délka spánku snížila asi o hodinu, potřeba spánku u dospělého je dnes něco málo nad osm hodin denně. V posledních letech nám počet odspaných hodin klesá, což drasticky zvyšuje kardiovaskulární mortalitu.
A co když se rozhodneme nespat vůbec?
Pak nastane smrt kvůli kompletnímu metabolickému rozvratu – laboratorní zvířata umírají na nevyspání po jedenácti až dvaatřiceti dnech. Spousta z nás považuje spánek za ztrátu času, raději pracuje nebo tráví noci zábavou a nezměrně si tím ubližuje: takoví lidé bývají postupem času čím dál podrážděnější, náladovější, projevují se poruchy paměti a plánování, nastává zpomalení myšlení i metabolismu, více tloustnou. Možná to znáte u svých nadřízených, kteří po nocích budují kariéru, místo aby spali. Po příliš mnoha probdělých hodinách je začnou navštěvovat pěti- až desetivteřinové mikrospánky; všichni víme, co takový náhlý výpadek pozornosti dokáže udělat na dálnici. Dalším stupněm je usínání při neaktivitě – typicky při sezení na poradách – a pak se přidají dokonce halucinace.
Jak četní jsou v populaci narkoleptici, tedy hodně spaví lidé?
Jde o mizivé procento. Mezi mými zhruba šestnácti tisíci vyšetřených pacientů jich nebylo víc než deset, momentálně ke mně docházejí čtyři.
Není to tím, že se narkoleptici stanovení své diagnózy bojí? Lékař by jim přece okamžitě nechal sebrat řidičské průkazy.
Jenže to neplatí jen pro narkoleptiky. V Česku od předloňského roku platí vyhláška, že když máte diagnostikovanou spánkovou apnoi s nadměrnou denní spavostí a neléčíte ji, nemáte řídit. Vzhledem k absenci prováděcích pokynů k vyhlášce je nutné pacienta s podezřením na spánkovou apnoi vyšetřit, a pokud je zaveden na léčbu, může řídit při dodržování kontrol bez omezení. Ještě k dalším poruchám spánku: Nespavost neboli insomnie se projeví u více než třetiny populace, u desetiny pak je chronická a postihuje typicky typicky trpí starší ženy se sklonem k depresím nebo muže s nadměrnou konzumací alkoholu a cigaret před spaním. Asi u pěti procent populace sledujeme syndrom spánkové apnoe a velmi časté jsou u ohrožené části populace poruchy cirkadiánních rytmů, což je třeba jet-lag (narušení biorytmů po rychlém leteckém překonání několika časových pásem; pozn. red.) nebo problémy způsobené prací ve směnách. A občas skoro každý z nás zažije noční můru.
Dnes ve svých třech ordinacích spánkové medicíny – v německém Neustadtu, o kousek dál v Sebnitzu a v Děčíně – řešíte nejčastěji chorobu s názvem spánková apnoe. Co to přesně je?
Život ohrožující onemocnění, které má obrovskou mortalitu vinou závažných kardiovaskulárních komplikací. Ze sta diagnostikovaných neléčených pacientů jich příštích osm let podle statistik přežije jen 62. Mezi příznaky syndromu spánkové apnoe patří denní spavost, spánek neosvěží. Pacienti jsou spíše obézní, s Body Mass Indexem nad 25. Mají často vysoký krevní tlak, cukrovku, bývají po cévní mozkové příhodě nebo infarktu. Hlasitě a nepravidelně chrápou, mají deprese, poruchy potence a koncentrace, v noci se potí a ráno je bolí hlava… Pacientova žena mu občas řekne, že v noci nedýchá, naopak přes den často usíná. Typický případ spánkové apnoe je obézní řidič kamionu, kuřák pracující na směny, který poklimbává za volantem – mimochodem, pacienti se spánkovou apnoí mají dvaapůlkrát zvýšené riziko nehody v důsledku mikrospánku.
Jak apnoe vzniká?
Po usnutí nám všem ochabne veškeré svalstvo v těle. Jenže u apnoiků ochabne tak moc, že se průchod dýchacích cest přivře nebo úplně zavře. Chrápání jsou v podstatě vibrace, když se vzduch snaží protlačit úzkou trubicí, a někdy je tak hlasité, že je slyšet přes tři čtyři pokoje. Představte si, že dostanete do plic málo vzduchu, takže ho spotřebujete. Když se nic nezmění a průchod vzduchu bude stále zavřený, udusíte se. Jenže vaše tělo vás nenechá umřít – zjistí, že kyslíku v krvi ubývá a oxidu uhličitého přibývá, protože ho prostě nevydechnete, takže tělo vyšle budicí reakci, která vás z hlubokého spánku probudí do spánku povrchnějšího, vznikne mikroprobouzení.…
…takže se nedostanete do hlubokých spánkových stádií, ve kterých se odpočívá, a nemáte žádnou šanci se vyspat.
Přesně tak. A teď si to představte jako v tom animovaném seriálu Byl jednou jeden život. V povrchnějším spánku se dýchací cesty otevřou, váš kardiovaskulární systém dostane impuls, aby vše dohnal, jenže vaše srdce samo nemá kyslík. Když je totiž kyslíku málo, srdce se snaží šetřit a bije pomaleji. Při budicí reakci dostane impuls, aby všechno dohnalo, i když má samo málo kyslíku, krev se okysličí a centra v mozku si řeknou: Prima, mám dost kyslíku, potřebuju hluboký spánek, aby v celém těle mohly probíhat regenerační procesy, takže jdeme na to. A tenhle šílený koloběh se mnohokrát zopakuje, u těžkých nálezů jste vlastním tělem buzeni třeba osmsetkrát za noc. Osmsetkrát vás přijde burcovat malý skřítek, který vás klepne kladívkem: Pozor, vstávej, neudus se! Ráno jste vyčerpaní, o zánětlivých změnách na mikromolekulární úrovni, které vylučované stresové hormony během toho spánku-nespánku vyvolají, ani nemluvě. Například vám to podstatně zhorší kornatění tepen. Což může skončit tak, že vás v noci zasáhne infarkt.
Jak apnoi vyšetřujete?
Když k vám někdo přijde s podezřením, vyšetříte funkci štítné žlázy, uděláte rozbor krve a pak pacientovi půjčíte domů diagnostický přístroj. Ten si na sebe člověk pověsí, zapne dva pásy na suchý zip přes hrudník, na prst si dá senzor a do nosu hadičku. Jdete normálně spát, druhý den přístroj přivezete lékaři, on vám vysvětlí výsledky a pošle vás do spánkové laboratoře. V Německu se na jedno ze čtyř míst v mé spánkové laboratoři čeká čtyři měsíce. V Drážďanech na termín čekáte rok, a přitom je tam osmilůžková ambulantní laboratoř, univerzitní klinika se čtyřmi místy a o pět kilometrů dál plicní klinika s pěti místy. Je toho teď prostě moc.
Ale když pacient zhubne, je po problémech, nebo ne?
Jistě, bylo by. Já míval snahu lidi napravovat a radit jim, co na sobě musejí změnit, aby bylo vše v pořádku. Co myslíte, kolik z mých šestnácti tisíc pacientů skutečně zhublo a udrželo si nižší váhu? To neuhodnete. Bylo jich pět, můžu vám je vyjmenovat. A s tímhle se potýkají asi všichni doktoři – navrhnou pacientovi řešení, na kterém se musí aktivně podílet, a okamžitě slyší nějaké „Ale já vlastně…“. Pacienti se spánkovou apnoí mají typicky řekněme sto kilo a nějakých pět set šest set spánkových pauz za noc, jak vidí lékař spánkové laboratoře na grafu. Když zhubnou deset procent své tělesné hmotnosti, je polovina pauz pryč. A když si pak dají před spánkem dvě piva, jsou pauzy pro tu noc zase zpět.
Je alkohol pro špatné spaní takové zlo?
Zásadní zlo. Nejde jen o to, že do hospody se chodí večer, alkoholické nápoje jsou všechny do jednoho velmi kalorické a vy pak tu nabytou energii přes noc nedokážete spálit. Ale hlavně vám jeho vinou ochabnou všechny svaly včetně svalů dýchacích cest. A nejsou na to prášky, jedinou pomocí je Sullivanova maska.
Co to je?
Začnu trochu zeširoka. Poprvé popsal spánkovou apnoi Charles Dickens v Kronice Pickwickova klubu, vědecky pak byly poruchy spánku studovány až v 60. a 70. letech. Do vynálezu přístroje CPAP s maskou se léčily značně brutálně – udělali vám tracheostomii, lidově řečeno díru do krku, a vrazili do ní slavíka. V roce 1978 pak australský lékař Colin Sullivan zjistil, že když dá chrápajícím psům masku a přístroj, příznaky spánkové apnoe zmizí. Po mnoha pokusech na psech získal roku 1980 prvního lidského pacienta, velmi obézního spícího člověka, který slavíka za nic na světě nechtěl. Doktor tedy vytáhl obrovský motor z bublinkové vířivky, pacientovi silikonem nalepil hadici na pusu a během noci zjistil, že obrácený vysavač foukající do pusy apnoi doslova vyzmizíkoval. Trvalo pět let, než byl vynalezen první ventilátor, velký zhruba jako malá lednička, asi osmdesátikilový. Pak v roce 1985 vymysleli první masku, co se nemusela lepit; v roce 1990 dorazila do západní Evropy. V roce 1986 bylo ve světě zaléčených tak tisíc lidí, dnes je jich 1,5 milionu. V Německu v osmdesátých letech nadšenci na klinice v Marburku vytvořili z toho, co zbylo z jiných přístrojů, polysomnograf, přístroj, který spánek dokáže měřit. Přístroje pro léčbu se pak s tím, jak přibýval počet pacientů, neustále zmenšovaly. Dnes je to krabička velká asi pět krát deset centimetrů, vážící osm deka. Má dotykovou obrazovku a bluetooth, spolupracuje s vaším chytrým telefonem a posílá data do center.
Kolik je českých somnologů, expertů na spánkovou medicínu?
Kolem stovky. A zajímavé je, že většina z nich se somnologii nevěnuje na plný úvazek, ale jako doplňku ke své profesi většinou na klinikách. Třeba předsedkyně spánkové společnosti MUDr. Jana Vyskočilová si somnologii přibrala ke své práci ambulantního plicaře. Kdyby to ti lékaři nedělali, měli by pořád stejné peníze a míň práce, takhle jsou přetížení.
Čeští pacienti za vámi jezdí do ordinace za hranice. To je běžné?
Naopak, jsme pilotní projekt, jediné zahraniční zařízení, které má smlouvu s českou zdravotní pojišťovnou. Existuje směrnice, že jakýkoli pacient v Evropské unii se může léčit v jiné zemi Evropské unie do výše částky, jakou by jeho léčba stála jeho pojišťovnu v jeho vlasti. Ve spánkové medicíně to lze dělat, protože se v obou zemích léčí za podobné peníze, pokud se jakožto privátní praxe malinko přizpůsobíte. Za vyšetření Čechům vystavujeme faktury a všem do jednoho pak peníze po uhrazení účtu vrátí jejich české pojišťovny, které už předtím schválily jejich zaléčení. Když pacient nemá peníze, což se stává často, napíšu mu směnku. Ale protože pacienti kvůli tomuhle medicínskému zájezdu za hranice musejí oběhat pár míst a něco pro to udělat, chovají se pak i k terapii úplně jinak, spolupracují. Myslím, že širšímu okolí Šluknovského výběžku by velmi prospělo, kdyby tu existoval systém přeshraniční péče. Že by si pacienti na obou stranách mohli jednoduše vybrat lékaře bez ohledu na jeho národnost a místo působení – prostě je-li blíž a je-li kvalitnější, proč k němu přes hranice nezajet?
Na kterého pacienta už nikdy v životě nezapomenete?
Měli jsme jednoho zdaleka, z Teplic. Ačkoli mu ještě nebylo ani šedesát let, byl ve velmi špatném interním stavu – měl těžkou cukrovku, byl na vozíčku. Měl podezření na spánkovou apnoi, objednal se v nemocnici v Ústí nad Labem a tam mu dali termín za tři čtvrtě roku. Stěžoval si na pojišťovně, a protože příbuzný onoho úředníka VZP, s nímž mluvil, se shodou okolností s úspěchem léčil u nás v Německu, požádali nás, abychom pacienta vyšetřili. Dostal termín za čtyři dny a skutečně měl těžkou spánkovou apnoi. Abychom mu mohli nastavit léčbu, museli jsme čekat, až český revizní lékař péči schválí. Obyčejně se tahle drobnost vyřeší během dvou týdnů. V den, kdy tomuhle našemu pacientovi péči schválili a sestřička mu chtěla přístroj dovézt domů, umřel. V noci, ve spánku, nebo přesněji v tom, co mu z toho spánku zbylo. A zabily ho nejen jeho choroby, ale i ta dlouhá čekací doba. Kdyby měl přístroj, možná mohl žít. Bohužel za ty čekací doby mohou české zdravotní pojištovny. Nabídli jsme všem spolupráci, abychom pomohli regionu, ale kromě OZP nám všechny řekly, že péče v ČR je dostatečná. I přesto, že jsme nabídli léčbu podle českých standardů a byli jsme levnější než česká pracoviště.
Rozhovor s Ctiradem Bastlem si přečtěte v Reflexu č. 3, který vyšel ve čtvrtek 19. ledna.
