Strašák z minulého režimu, dnes bezpečný zákrok. Operací nosních a krčních mandlí se není třeba obávat
V útlém dětství zraje imunitní systém a lymfatická tkáň, jako jsou nosní, krční mandle, ale i uzliny na krku, na to reagují svým zvětšením. Pokud se ale zvětší příliš, je někdy třeba přistoupit k operaci nosních, vzácněji i krčních mandlí. Obvykle tato potřeba vystane nejdříve po druhém roce dítěte, častěji pak mezi čtvrtým a šestým rokem věku dítěte.
Nosní, ale hlavně krční mandle mají pro dětský organismus zásadní význam: dozrávají v nich některé druhy bílých krvinek a zároveň posilují obranyschopnost organismu, protože v nich dochází k prvnímu kontaktu imunitního systému s viry, bakteriemi, prachem a alergeny. Když je ovšem imunitní systém stimulován nadměrně, mohou jejich tkáně narůst příliš. "Dalším důvodem nárůstu bývá takzvaná reflexní choroba, či „jen“ návrat již kyselého obsahu ze žaludku, který je u malých dětí častější kvůli nezralosti jícnového svěrače nad žaludkem," říká MUDr. Marek Plánička, vedoucí lékař specializace ORL na klinice Canadian Medical.
Kdy je zákrok nutný
Někdy operaci potřebuje třeba jen roční či dvouleté dítě, obecně se ale lékaři snaží provádět je na dětech až od čtyř let. "Mozek dítěte do šesti let totiž není dostatečně vyvinutý a každá neopodstatněná anestezie mu může škodit. Na druhou stranu dítě může víc poškodit opakovaný infekt, nedostatečné okysličení mozku při zástavách dechu při spánku, opakované záněty středouší, které mohou vést k zhoršení sluchu, nebo ještě hůře k infekčním komplikacím na okolních kostech či přímo v mozku," vysvětluje Plánička, proč je operace v některých případech nutná. "Sama o sobě patří k těm nejčastěji v otorinolaryngologii prováděným, tedy rutinním výkonům a ne, že by byla zcela bez rizika, ale existují mnohé daleko komplikovanější zákroky. Proto se jí není třeba obávat."
Důvodem operace nosních mandlí bývá problém s dýcháním nosem, opakované záněty středouší, potíže se spánkem, opakované laryngitidy či jiné záněty horních cest dýchacích. "Když si představíme nosohltan jako prostor, který propojuje nosní dutinu, hltan a středouší, tak při výrazném zvětšení nosní mandle je jasné, že dochází ke zhoršení dýchání nosem a zhoršení provzdušňování středouší. Děti s velkými mandlemi typicky neustále dýchají s otevřenými ústy. Nos je ale velmi významný orgán, který zvlhčuje, ohřívá vdechovaný vzduch, aktivuje imunitní mechanismy, stimuluje díky čichu také emoční stránku člověka i produkci hormonů, chrání tělo před nebezpečným prostředím. K dýchání zkrátka nestačí jen ústa," dodává.
V noci pak při zhoršeném dýchání nosem dítě chrápe a dochází u něj k rozvoji laryngitidy (zánětu hrtanu, či jen překrvení hlasivek), která vede k štěkavému kašli způsobenému snahou o vykašlání „překážejícího“ otoku v nejužší části dýchacích cest, tedy hrtanu. "Přínosem operace je uvolnění dýchání nosem, zajištění správné funkce nosu a nosohltanu, úbytek zánětů, zlepšení artikulace, omezení chrápání. Často se dítě přestane v noci pomočovat, protože šlo o následek nedostatečného spánku. V delším horizontu může dojít k výraznému zlepšení kvality života, dítě více prospívá, lépe se soustředí se ve škole a má méně abscencí pro nemoc," podotýká Marek Plánička.
Operace krčních mandlí se pak omezují zejména na vzácnější stavy výrazného zvětšení jak nosních, tak krčních mandlí, zástavy dechu ve spánku právě při zvětšení krčních i nosních mandlích, případně recidivujících infekcích horních cest dýchacích při již odstraněné nosní mandli a anginách čtyřikrát a vícekrát ročně. Řeší se tak i vzácně se objevující (a opakující se) záněty krčních mandlí, případně vracející se horečky bez jasné příčiny, tzv. FAPA syndrom.
Celková anestezie je samozřejmostí
Při operaci nosních mandlí se obvykle odstraňuje jen část jejich tkáně, aby například nedošlo narušení Eustachových trub. K jejich úplnému odebrání se přistupuje hlavně u opakovaných zánětů mandlí (angin) zejména způsobených betahemolytickým streptokokem, které mohou být nebezpečné i pro svaly, a to i pro srdeční sval, ledviny, klouby, ale i srdeční chlopně. "Obecně uznávaným kritériem je čtyřikrát a vícekrát za rok proběhlý zánět způsobený touto bakterií. Smyslem operace je odstranění orgánu, ve kterém bakterie přežívá," vysvětluje Plánička.
I u krčních mandlí má dnes přednost jejich částečné odstranění (tonzilotomie), i když ještě před deseti lety (a v některých zemích západně od nás tomu je tak dodnes) se vždy odstraňovaly celé (tonzilektomie), dnes už má přednost částečné odstranění mandlí. "Funkce mandle jako imunitního orgánu, která je zhruba do 12 až 15 let věku dítěte poměrně podstatná, zůstává zachována, objevuje se mnohem méně komplikací po operaci, a to zejména krvácivých, a také je tento zákrok spojen s výrazně menší bolestivosti při hojení," vysvětluje důvody změny lékař Plánička.
Co se týká šetrnosti zákroku, zejména u nosních mandlí došlo za posledních 30 let k výraznému posunu. Dříve se nosní mandle odstraňovali v místním znecitlivění při aplikaci látky, která snížila vnímání reálného dění. Děti seděly buď na sestřičce či rodiči, byly svázány v zástěře a po podání léku, který je uvedl do stavu jakoby opilosti, byla do nosohltanu nasazena za nosní mandli kyreta a tkáň nosní mandle byla naslepo seškrábnuta. V lokální anestezii se často operovaly i krční mandle. Dnes se prakticky všechny výkony provádějí v celkové anestezii.
"Uvedení do narkózy se snažíme dítěti zpříjemnit tím, že maska, která přivádí uspávací plyn, je navoněna dle výběru dítěte čokoládou, vanilkou či jahodovou vůní, cévní vstup se zajišťuje mnohdy u malých dětí až po uvedení do lehké narkózy. Před samotnou narkózou také dostanou lék, který omezuje strach," říká Marek Plánička, vedoucí lékař specializace ORL na klinice Canadian Medical. Na této klinice umožňují začátek anestezie prožít dítěti s rodičem, což může přispět ke klidnějšímu uspání. "Záleží ovšem do značné míry i na rozpoložení rodiče, neboť obavy rodiče o zdraví dítěte ale obecně emoční stav rodiče se velmi přenáší i na jeho dítě."
Po propuštění domů je třeba dodržovat klidová opatření
Lékaři se dnes snaží maximálně zkrátit pobyt dítěte v nemocnici, a tím i omezit riziko nemocniční nákazy. Hojení navíc probíhá daleko lépe v domácím prostředí, ale zároveň je třeba pohlídat případná rizika spojená s možnými komplikacemi. "Pokud to provoz a naše kapacity umožňují, snažíme se, aby dítě bylo co nejvíce s rodičem, tedy pokud možno nepřespalo v nemocnici. V případě nejistoty ohledně krvácení po operaci či známek zánětu nebo jiných nejistých stavů jako omezené pití, pocity na zvracení pak dítě zůstává u nás pokud možno i s rodičem až do úplné stabilizace. V případě krčních mandlí je pak doporučeno po jejich částečném odstranění zůstat v nemocnici následujících 24 hodin, v případě úplného odstranění pak celých pět dní," uvádí Plánička.
Po propuštění domů je třeba dodržovat klidová opatření a vzhledem k tomu, že vzniká poměrně velká raná plocha jak v nosohltanu, tak i v oblasti krčních mandlí, je třeba vyvarovat se rizika infikace této oblasti až do zahojení, která trvá přibližně týden. "Doporučuji nechodit do míst s velkým množstvím lidí, tedy v případě dítěte do školky či školy, tím méně na oslavy narozenin a podobně. Stejně tak se to týká plavání v bazénu, koupání se ve vaně v teplé vodě, která může způsobit roztažení cév, a tím zvýšit riziko krvácení z operované oblasti. Dítě by také nemělo sportovat, běhat do schodů či kopce, zvedat těžké předměty, kdy při zadržení dechu významně stoupá krevní tlak v hrudníku, a tedy i následně v operované oblasti," vysvětluje Marek Plánička.
Po každém jídle je vhodné, aby si dítě vykloktalo ústa či alespoň spláchlo zbytky jídla, a tím odstranilo další živnou půdu pro v krku se již vyskytující bakterie. "V případně pochybností se nerozpakujte jít na kontrolu nebo kontaktovat operatéra či personál, nebo svého pediatra. První den až dva po operaci mohou nastat drobné teploty, které mohou být reakcí na operaci, ale pokud neustupují, či se naopak zvyšují, pak jsou známkou infekce a je třeba se dostavit na kontrolu co nejdříve. Podobným varovným příznakem může být zápach z úst či při operaci nosní mandle bolesti při polykání, neboť odoperovaná nosní mandel bolí jen minimálně. V případě stop čerstvé živě červené krve, zejména v množství větším než čajová lžička, neváhejte a ihned vyrazte na nejbližší lůžkové ORL zařízení. Počítejte také s kontrolou v místě operace přibližně za týden po operaci," dodává MUDr. Marek Plánička, vedoucí lékař specializace ORL na klinice Canadian Medical.
