Profesor Jiří Beneš: Pochybná vina neočkovaných
Různé akce spojené s oslavou výročí 17. listopadu ukázaly, že se naše společnost začíná štěpit do dvou táborů, které vystupují proti sobě se vzrůstající agresivitou. V době sílící epidemie SARS-CoV-2 se zformovaly skupiny odborníků i laiků, kteří horují pro hromadné očkovaní jako jediné cestě k obnovení normálního chodu společnosti, a proti nim stojící skupiny jiných odborníků i laiků, kteří stejně vehementně vystupují proti očkování a zejména proti jeho násilnému prosazování.
Očkovaní vyčítají neočkovaným, že svým nezodpovědným chováním ohrožují nejen sebe, ale celou populaci, protože jednak podporují šíření viru a kromě toho jsou příčinou toho, že se nemocnými pacienty zahlcuje zdravotnický systém, takže se musí omezovat celé segmenty lékařské péče, odkládají se plánované operace a preventivní prohlídky, a to vše má a bude mít neblahé důsledky pro mnoho postižených. Mezi rozhořčenými občany je velké množství zdravotníků v nemocnicích, kteří jsou již dlouhodobě přetížení a kteří jsou v důsledku transformace svých oddělení na covidové stanice nuceni vykonávat práci, která neodpovídá jejich odbornosti.
Naproti tomu neočkovaní prohlašují, že se nových vakcín bojí. Hlavním argumentem proti vakcinaci byla zprvu nedostatečná zkušenost s novými typy očkovacích látek. V nynější době, kdy je již možné ujišťovat, že registrované vakcíny jsou v krátkodobém časovém horizontu bezpečné, se objevil nový důvod pro odmítání, a sice mutace viru a selekce tzv. únikových variant (escape variants), které mají pozměněné antigenní složení a unikají imunitnímu dohledu navozenému vakcínami. Nechci na tomto místě diskutovat o tom, nakolik jsou jejich obavy oprávněné. Chtěl bych jen poukázat na to, že mají na tento svůj názor právo. Očkování proti koronavirové infekci bylo dosud vždy propagováno jako dobrovolné, a to nejen českými politiky, ale i mezinárodními autoritami, jako je Rada Evropy.
Situace je velmi složitá, protože jde o neobvyklou infekci, proti níž se ani experti nedokáží shodnout na správné strategii. V posledních týdnech epidemie zmohutněla natolik, že mnozí občané přestali hledat pravdu, protože je to příliš obtížné, a místo toho se snaží hledat viníky současné krize. Neuvědomují si přitom, že obvinit kohokoli je velmi snadné, ale prokázat vinu bývá naopak velmi svízelné. Pokusím se ukázat, že v případě koronavirové epidemie je otázka případné viny mnohem širší a leží z větší části v jiných segmentech populace než mezi neočkovanými.
Především je nutné říci, že hlavním viníkem naší současné situace nejsou neočkovaní, ale virus, který způsobil epidemii. Vracející se vlny koronavirových infekcí jsou pak způsobeny novými antigenními variantami viru. Z tohoto vývoje není možné nikoho obviňovat, jednotlivým občanům lze jen vyčítat, že na vzniklé nebezpečí nereagovali adekvátně.
Jestliže však neočkovaným chceme klást za vinu jejich nezodpovědné chování, pak musíme za stejné nebo větší viníky označit i politiky, kteří jednali chaoticky a prosazovali nesmyslná opatření, která podkopávala důvěryhodnost úřadů a státních autorit. Jistěže se nejedná jen o problém České republiky, špatná doporučení vydávaly i vlády jiných států a rovněž nadnárodní autority, jako je Světová zdravotnická organizace (WHO). Specifičnost české politiky nicméně spočívá v tom, že zatímco v jiných zemích se tamní vlády po několika měsících chaosu zorientovaly a začaly jednat racionálně a důsledně, u nás přetrvává chaos, nekoncepčnost a bezradnost doposud. Na jedné straně se hlasitě uvažuje o tom, jestli není potřeba opět zavřít školy a vyhlásit lockdown, a v téže době jsou stále otevřené bary, vinárny a noční kluby, v nichž se covid-pasy kontrolují jen velmi formálně nebo vůbec ne, v nevětraných prostorách se stále konají koncerty doprovázené zpěvem nahloučených účastníků, pro školní a předškolní děti jsou pořádány hromadné akce atd. atd. Dalším specifikem českého prostředí je arogance politiků, kteří si sami pro sebe vytvářejí vlastní pravidla a s pohrdáním nerespektují obecně vyhlašovaná doporučení nebo nařízení.
Pojem pomyslné viny však můžeme rozšířit i do minulosti. Mnozí si snad vzpomenou na to, jak před pěti lety vystupovala v médiích MUDr. Eleková, která hlásala, že vakcíny jsou toxické a oslabují imunitu. Domnívám se, že i její tehdejší výstupy pomáhaly vytvořit dnešní negativní obraz o očkování v očích laické veřejnosti. Nechci přitom svalovat vinu na ni osobně, ale upozornit na to, že mnoho nyní již anonymních pracovníků v oblasti médií i reprezentantů lékařského stavu včetně orgánů České lékařské komory svým jednáním nebo naopak ne-konáním pomáhalo její bludné myšlenky šířit.
Pomyslnou vinu můžeme vztáhnout i na vedoucí představitele zdravotnické politiky, kteří v minulosti zanedbali rozvoj hygienicko-epidemiologické služby a dopustili dlouhodobé podfinancování Státního zdravotního ústavu. To všechno jsou okolnosti, které se podílely na neutěšených výsledcích boje s nynější epidemií. Jak velká je vina neočkovaných v porovnání s těmito prohřešky?
Ovšem, nyní tu máme epidemii a musíme řešit aktuální výzvy. Vraťme se tedy k otázce, co konkrétně lze neočkovaným vyčítat. Jejich obvinění obvykle obsahuje dvě složky, totiž vinu za šíření nákazy a dále vinu za zahlcení zdravotnického systému. Proberme je postupně.
Vina za šíření nákazy: Je známo, že používané vakcíny proti SARS-CoV-2 byly připraveny s cílem vytvořit systémovou imunitní odpověď, a tím zabránit rozvoji těžkých forem koronavirové infekce. Ukazuje se však, že tyto vakcíny nepodporují rozvoj slizniční imunity. Přesněji řečeno, po podání těchto vakcín dochází ke snížení vnímavosti vůči koronavirové infekci, tato ochrana však není absolutní a nejsou důkazy o tom, že by trvala déle než cca 2 měsíce. To znamená, že očkovaní mohou onemocnět mírnou formou infekce a mohou tedy virus šířit; je dokonce možné i to, že za několik měsíců po očkování je jejich schopnost šířit infekci stejně velká jako u neočkovaných. (Postvakcinační ochrana vůči těžkému průběhu infekce trvá samozřejmě déle.)
Mnozí lidé se obtížně vyrovnávají s faktem, že na rozdíl od různých jiných virových onemocnění nezaručuje vakcinace ochranu společnosti před koronavirovou infekcí, pouze krátkodobě sníží vnímavost k nákaze. Očkovaní jedinci si často tohoto nedostatečného účinku vakcín nejsou vědomi, mají falešný pocit, že infekci nemohou šířit, a proto neomezují své společenské aktivity a nepoužívají osobní ochranné pomůcky. Za těchto okolností mohou být bezstarostně se chovající očkovaní jedinci více nebezpeční pro své okolí než neočkovaní, kteří se chovají tak, aby případnou infekci na nikoho dalšího nepřenesli. Současně platí, že rozhodnutí nenechat se očkovat není možné automaticky považovat za projev sobectví.
Jinými slovy, vakcinace sama o sobě nestačí k vymýcení tohoto typu infekce. Je to jen jedna z cest, možná nejdůležitější, ale nikoli jediná, které brání šíření infekce v populaci. Ve většině zemí je preferována proto, že je snáze vynutitelná nebo kontrolovatelná než zodpovědné chování.
Úspěch vakcinace v zemích, jako je Portugalsko nebo Izrael, nepřičítám účinkům vakcinace, nýbrž účinkům vakcinace v kombinaci s disciplinovaností občanů a s tím spojenou osobní zodpovědností. V našich podmínkách se bohužel místo disciplinovanosti podporuje disciplína a místo osobní zodpovědnosti je požadována poslušnost. To není dobré vysvědčení pro společnost, která se hlásí k demokracii, a také to není dobré východisko pro boj s koronavirovou epidemií.
Pozn.: Pro úplnost dodávám, že dobrou ochranu před šířením SARS-CoV-2 poskytuje pouze prodělání přirozené infekce. Nejlepší ochranou populace by proto bylo její promoření. S touto myšlenkou se snažily umožnit volný průchod infekce některé země jako Švédsko nebo i Velká Británie. Brzy se však ukázalo, že nekontrolované šíření infekce není správnou strategií, protože přímo ohrožuje seniory a osoby s různými interními chorobami. Kromě toho je nekontrolované šíření infekce spojeno s rizikem lokálního namnožení viru do vysokých koncentrací, a v takovém případě virus představuje hrozbu i pro jedince, kteří by za jiných okolností přestáli infekci bez větších problémů. Jako ideální se proto jeví očkování rizikových jedinců a následné postupné uvolnění protiepidemických opatření.
A ještě malá vsuvka: Slovo „promoření“ vnímají mnozí laici jako synonymum bezcitnosti vůči lidem, ve skutečnosti však jde o odborný termín, který je eticky zcela neutrální. Chápu, že zde vyvstávají etymologické asociace se slovem „mor“, takže slovo „promoření“ může u citlivějších jedinců vyvolat představu „vystavení populace morové epidemii“, ale tak tomu opravdu není. Rád bych použil méně kontroverzní výraz, ale bohužel žádný vhodný neznám.
Vina za zahlcení nemocnic, zejména jednotek intenzivní péče: Provoz lůžek s intenzivní péčí je velice drahý, proto žádný zdravotnický systém ve světě nepodporuje vytváření velkých rezerv takových lůžek. K vysycení rezervní kapacity proto může dojít velmi snadno; v případě Covid-19 k tomu ještě navíc přistupuje fakt, že dojde-li k postižení plicní tkáně, které je natolik závažné, že si vyžádá připojení pacienta na ventilátor, pak se nemoc hojí jen pomalu a často bývá provázena různými komplikacemi. Pouhých deset pacientů s těžkou formou nemoci tak může zaplnit kapacitu jednotky intenzivní péče (JIP) na několik týdnů.
Většinu pacientů, kteří jsou s diagnózou Covid-19 hospitalizování na jednotkách intenzivní péče, je možné zařadit do jedné ze dvou velkých skupin. Převažující skupinu tvoří neočkovaní nemocní středního věku, kteří mají různé přídatné choroby disponující k závažnějšímu průběhu infekce, tj. obezita, diabetes, hypertenzní choroba, závažná porucha imunity apod. Druhá, menší skupina sestává z očkovaných seniorů, kterým již vyvanula postvakcinační imunita. Naopak pacienti, kteří prodělali symptomatickou infekci Covid-19 v minulosti, se do intenzivní péče dostávají jen zcela výjimečně. Podobně výjimečnou událostí je kritický průběh infekce u osob mladších než 30 let.
Domnívám se proto, že není možné přičítat všem neočkovaným vinu za to, že se při epidemii zahltila kapacita zdravotnického systému. Vinit je možné ty, kteří se nenechali očkovat, ačkoli věděli, že patří do kategorie výše zmíněných osob s vysokým rizikem kritického průběhu nemoci. Ani je však není možné šmahem odsoudit, bylo by nutné nejprve určit, jestli u nich nebyl přítomen nějaký důvod, který vakcinaci bránil. Je také potřeba vzít v úvahu, že tito lidé sice chybovali, ale sami na svou chybu velmi těžce doplatili.
Chtěl bych ještě dodat, že nyní je velmi snadné vyčítat těmto lidem lehkomyslnost. Epidemie však dosáhla hrozivých rozměrů až v průběhu října a nynější vývoj překvapil i mnohé odborníky. Stejně jako jednotliví lidé nepočítali s tím, že by se infekce po prodělání loňské podzimní a letošní předjarní vlny mohla znovu vrátit se stejnou intenzitou, nebyly na tuto eventualitu systematicky připravovány ani státní orgány, nejen v oblasti zdravotnictví, ale i financí, průmyslu nebo školství. A rovněž platí, že překvapení z další vlny epidemie se netýká jen naší země, ale i okolních států.
Ano, v současné době by se měli všichni občané chovat tak, aby nezahlcovali přetížený zdravotnický systém. Ukazujeme-li však prstem na nezodpovědné jedince, kteří se nenechali očkovat, ačkoli jsou v riziku těžkého průběhu infekce, dokážeme se stejnou rázností odsoudit například řidiče automobilu, který v dnešní kritické situaci sedá za volant, přestože je těžce nevyspalý, má zpomalené reakce a může tedy snadno způsobit dopravní nehodu? Zkuste uhodnout, u kterého z nich je větší pravděpodobnost, že svým chováním přispěje k ještě vyšší obsazenosti lůžek intenzivní péče; já to nevím. Mnozí čtenáři na tomto místě namítnou, že nezodpovědných řidičů nikdy není tolik, aby zahltili nemocnice. To je pravda, ale neočkovaní jedinci se přece rozhodovali každý sám za sebe. Je možné je vinit z toho, že ke stejnému rozhodnutí dospěly kromě nich ještě tisíce dalších lidí?
Co říci závěrem? Rozdělování lidí na očkované a neočkované považuji za velmi nešťastné, protože staví proti sobě dvě skupiny občanů, vyvolává stavy vzájemné nevraživosti, a přitom nepostihuje podstatu problému. Ve skutečnosti by se lidé měli dělit spíše podle toho, jestli se chovají zodpovědně nebo ne, a tak bychom je měli posuzovat. V některých situacích zodpovědnost splývá s rozhodnutím nechat se očkovat, ale není tomu tak vždy. Velmi podporuji očkování lidí patřících do rizikových skupin; bez tohoto opatření budeme mít vysokou smrtnost Covidu a zahlcené nemocnice. Současně však velmi pochybuji o nutnosti očkovat mladé a zdravé občany nebo děti. Jim infekce s vysokou pravděpodobností neublíží, a jestliže ji prodělají, budou dlouhodobě imunní a nebudou působit jako roznašeči nákazy.
Stupňující se diskriminací je možné postupně donutit všechny občany k tomu, aby se nechali očkovat. Ale občané se v důsledku takového kroku dostanou do opozice a o to méně pak budou respektovat nařízení úřadů a chovat se podle nich v době, kdy zrovna nejsou sledováni. Efekt vakcinace, který nebude doprovázen uvědomělým chováním, bude nedostatečný a nějaké formě lockdownu se nakonec nevyhneme. Opravdu musíme jít touto cestou?
Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.
přednosta Kliniky infekčních nemocí 3. LF UK
FN Bulovka, Praha
