Vojtěch Thon: Včasná léčba musí být dostupná všem pacientům
Onemocnění covid-19 je urgentním stavem. V imunologii takových urgentních stavů nemáme mnoho, vlastně jen dva. Je to anafylaktická reakce a těžká kombinovaná imunodeficience. Covid-19 ale k urgentním stavům počítám, protože už při prvních projevech nemoci je třeba jednat. Covid-19 je lavina, je to smršť dějů. Podle imunologa Vojtěcha Thona jsou lékaři schopni je blokovat. Ale nesmíme ztrácet čas.
Takže hned, jakmile PCR test potvrdí přítomnost viru, okamžitě nasazovat léčbu?
Určitě. A fakticky ještě dřív, pokud je situace jasná. Já doporučuji nečekat na výsledky PCR testu a okamžitě zahájit jemnou imunomodulační terapii. Terapie covidu-19 je imunosuprese – tedy potlačení imunitní reakce. Protože rozvoj onemocnění je vždy spojen s přehnanou imunitní odpovědí organismu, kdy pacienta zabíjí vlastní imunitní systém. Proto my musíme od počátku imunitní systém brzdit. Já doporučuji činit tak bez zbytečného odkladu.
Ale není zbytečné nasazovat léčbu, pokud lékař pacienta vyhodnotí jako nerizikového ještě před laboratorním potvrzením diagnózy?
Nezapomínejme na to, že pacient začíná komunikovat s lékařem, až když má příznaky, a to znamená, že už uplynulo několik dní od nákazy. Navíc ne vždy se lékaři hned dovolá, protože systém udělal z praktiků úředníky a vyplňovače žádanek a výkazů, takže ani nemají čas léčit. V časech vrcholící epidemie k tomu všemu na mnoha místech nestíhají ani laboratoře. Tak se zahájení léčby zpožďuje klidně i o týden. To už ale může být u mnohých rozvinutý zánět včetně covidové pneumonie vedoucí k fibrotizaci plic a to už je pozdě.
Na druhou stranu, proč zatěžovat pacienta nějakou medikací, když se pak třeba ukáže, že ji nepotřeboval?
Já doporučuji, pokud má pacient první příznaky onemocnění, nasadit lék Montelucast. Je to velmi jemný lék, který se používá při léčbě astmatu. Ten lék má minimum nežádoucích účinků, mohou ho užívat těhotné ženy i děti. Chroničtí pacienti, kteří trpí astmatem, ho užívají dlouhodobě, preventivně, celá léta. Covidoví pacienti jej berou dva týdny, takže potenciálních nežádoucích účinků se za takto krátkou dobu není třeba obávat. Jinými slovy, nasazením tohoto léku jako lékař nic neriskuji, ale mohu hodně získat.
Jak účinkuje?
Dokáže tlumit zánětlivou reakci a brání i fibrotizaci plic a to je to, co potřebujeme. Já bych dokonce doporučoval jej rizikovým pacientům v době, kdy je epidemie na vzestupu, podávat preventivně, abych je měl v případě nákazy už zaléčené a mohl si být prakticky jistý, že u nich nedojde k rozvoji přemrštěné imunitní reakce. Jakmile se totiž covid-19 rozjede, tak už to nezasatvíte tak jemným lékem, musíte nasadit ty silné, které mohou mít celou řadu vedlejších účinků, a ještě není výsledek zaručen.
Není to plýtvání penězi, když si uvědomíme, že u většiny pacientů komplikovaný průběh nenastane?
Dříve šlo o poměrně drahý lék, ale v poslední době velmi zlevnil, takže léčba při covidu vyjde zhruba na 120 korun. Za to, aby pacient neskončil v nemocnici, to myslím stojí. K tomu doporučuji kloktání organicky vázaným jódem (preparát Jox ke kloktání, pozn. redakce). Reguluji tak účinně a zavčas jak přemrštěný zánět, tak množení SARS-CoV-2 viru a snižování virové nálože u člověka.
A to stačí?
Jako první reakce v zásadě ano. Je vhodné nasadit i acylpyrin v malé dávce jako prevenci proti krevnímu srážení a léky na tlumení kašle, já doporučuji N-acetylcystein (preparát ACC long, pozn. redakce). To jsou běžné léky při respirační viróze, mají u covid-19 mimořádný význam. Ale to neznamená, že tím to končí. Pokud se diagnóza potvrdí, pak je samozřejmě nutné pacientův stav dále sledovat. Zejména těch rizikových.
V čem by se měl přístup k nim lišit od těch ostatních?
Především v tom, že u rizikových pacientů ještě musím navíc sledovat krevní srážení. Já se lékařů vždy na přednáškách ptám: kdo z vás měří D-dimery? D-dimery jsou totiž velmi citlivý ukazatel, který nám ukáže, u kterého pacienta hrozí riziko trombóz a embolie. Je to parametr krevního srážení, který lze jednoduše laboratorně vyšetřit. Takové pacienty je pak třeba zaléčit předem a ochránit je, protože covid-19 právě způsobuje embolizaci a tromby.
A kolik lékařů D-dimery skutečně vyšetřuje?
Oni mi často říkají – ale tohle nám nikdo neřekl. A navíc poukazují na to, že i kdyby toto laboratorní vyšetření chtěli udělat, tak mají problém s limity plateb laboratorního testu v řádu stokorun u pojišťovny. Takže opět, místo pár korun za laboratoř se riskují komplikace a léčba za statisíce a miliony.
Pokud má pacient problémy se srážlivostí, co dál?
V případě, že u pacienta hrozí riziko koagulopatie, tedy poruchy krevního srážení, pak je třeba nasadit antikoagulancia, tedy léky, které zabrání zvýšenému krevnímu srážení. Tato léčba v podobě nízkomolekulárního heparinu se ale donedávna podávala až v nemocnici. Jestli si vzpomínáte, my jsme o tom spolu hovořili už na jaře, kdy jsme poukazovali spolu s kolegou Karlem Drbalem na to, že zahajovat léčbu poruch srážlivosti až v nemocnici je pozdě. Pokud totiž přivezete do nemocnice pacienta s rozvráceným krevním srážením, tak tam už se žádný zázrak vykonat nedá. Byla opět velká nechuť k tomu podávat tyto léky už v rámci domácí léčby. Dneska už v pokynech pro praktiky je uvedeno, že vybraným pacientům tuto antikoagulační léčbu podávat lze i v domácím prostředí, ale paradoxně jistota, že ji pojišťovny proplatí tady stále není. Takže lékaři předepisují nízkomolekulární heparin tak trochu na svoje triko a riskují, že jim ho pojišťovny neproplatí. A to už vůbec nemluvím o případném podávání podobně drahých léků typu NOAC.
I o těch jsme hovořili už před půl rokem, připomeňme, v čem tkví jejich výhoda?
Ta tkví hlavně v tom, že nízkomolekulární frakcionovaný heparin (např. fraxiparin) je lék na ředění krve, který se podává injekčně do břicha. Zatímco NOAC je podáván v tabletách. Je to moderní lék, který je srovnatelně drahý jako nízkomolekulární frakcionované hepariny, ale opět jako včasná léčba, kterou se předejde komplikacím, se to rozhodně vyplatí. Diskuse na toto téma končí většinou dřív, než začne. Hlavní argument bývá většinou ten, že praktický lékař ho nemá uhrazen, a proto nepoužívá.
Šéf praktických lékařů doktor Šonka mi ale řekl, že je tady i riziko nežádoucích účinků, pokud takto zaléčený pacient upadne na schodech, tak hrozí, že vykrvácí.
Pávě proto musíte mít vyšetřené D-dimery a dávat jej jen těm pacientům, kteří přehnanou krevní srážlivost rozvíjejí. Naprosto běžně užívají NOAC v domácí péči pacienti např. po náhradě kyčelního kloubu nebo kolene. Takže to jde velmi dobře a je to běžné.
Vraťme se ale k zánětům plic. Pokud jemná léčba Montelucastem nezabere nebo je na ni pozdě, co dál? Vím, že někteří lékaři nechtějí v počátcích nemoci podávat kortikosteroidy, právě proto, že kortikoidy potlačují imunitu v situaci, kdy se pacient právě potřebuje viru bránit.
Ano, je to trochu na první pohled nelogické, ale tato obava je neopodstatněná a vše závisí na dávce. My imunologové s tím máme bohaté zkušenosti. Stejně postupujeme například při léčbě pacientů s bronchiálním astmatem. Pokud vám takový pacient jde do infektu, tak vy mu musíte zvýšit dávku jeho kortikoidů, které podáváme lokálně inhalační cestou. Na první pohled to vypadá jako paradox, zkušený imunolog to ale řeší na denní bázi. Právě díky těmto pacientům se učíme léčit i covid, protože na nich vidíme, co funguje. Už v začátcích pandemie se k překvapení mnohých ukazovalo, že správně zaléčení pacienti s autoimunitními a alergickými chorobami vlastně neměli s covidem problém.
Vy léčíte i pacienty s těžkými imunodeficiencemi, platí to i pro ně?
Ano, i pro ně to platí. My jsme už před rokem dělali seminář s profesorem Giovannonim, kdy jsme už tehdy nabádali lékaře neurology, aby pacientům s autoimunitními chorobami ponechávali jejich léčbu. Ono to není jednoduché rozhodnutí. Musíte si představit, že u některých těžkých stavů my doslova likvidujeme lymfocyty pacienta. Je to v zásadě neinvazivní způsob transplantace kostní dřeně, kdy my cíleně ničíme silnými léky bílé krvinky pacienta a dáváme mu prostor, aby si tělo vytvořilo nové. Panovala obava, že potlačení imunity navozené takovou drastickou léčbou způsobí, že se tito lidé nebudou umět ubránit viru. A i u těchto terapií jsme říkali, ne, nepřerušujte léčbu, protože při covid-19 je správné imunitu potlačovat, nikoliv ji mobilizovat. Tento postup se ukázal jako naprosto správný a znamená současně léčbu covid-19.
Takže se koritkoidů lékaři nemají bát? A kdy je nasadit?
Léčba je v rukou lékaře. Bát se ale není třeba, zejména u lokálních, inhalačních krotikoidů. Není totiž nutné podávat tyto léky celkově. Oblíbený je například inhalační Pulmicort, ale my máme i celou řadu dalších kvalitních lokálních kortikosteroidů. Uvedu třeba Alvesco, to je lék, který se v angličtině označuje výrazem “prodrug”, tzn. léčivo, jež se vyznačuje tím, že začne účinkovat, až když se dostane na místo určení. Tedy v našem případě do bronchů a plic. Tím se minimalizuje riziko nežádoucích účinků jinde v těle. Musíme zkrátka za každou cenu zabránit rozvoji zánětu v plicích, protože to je klíč k celé věci. A je jedno, jestli k tomu cíli dojdeme pomocí kortikoidů, nebo protilátky namířené např. proti prozánětlivému cytokinu. A nebo díky malé molekule, která blokuje zánět na úrovni antileukotrienu, tedy s použitím Montelucastu. Pacienta je třeba sledovat a podle toho reagovat. Samozřejmě by bylo skvělé mít jeden lék a mít takzvaně vystaráno. Ale takhle to nefunguje. Covid nelze léčit jedním lékem, vždy jde o kombinaci léků. A k tomu je potřeba rozumět i patofyziologii toho onemocnění na buněčné a molekulární úrovni. Co se děje na organelách, na mitochondriích, jak se vyvíjí řetězec oxidačního stresu atd.
To se ale naštěstí brzy změní, na cestě jsou antiviroika na covid. Ty už udělají jednou provždy těmto starostem konec.
Tak jednoduché to nebude. Všichni chtějí na covid jeden zázračný lék, jednu pilulku, která to vyřeší, ale u covidu to nevyřeší jedna zázračná pilulka. U antivirotik vznikne s velkou pravděpodobností po určité době rezistence. Lidé to znají např. u HIV, kde musíte podávat kombinaci tří antivirotik. Je to obdoba rezistence bakterií na antibiotika. Výhodou antvirotik je, že je to léčba nikoliv symptomatická, ale příčinná, tedy tyto léky likvidují samotný virus. Ale paradoxně i onen zmíněný Montelucast dokáže částečně bránit replikaci viru, protože má schopnost blokovat jeho hlavní proteázu, jakož i RNA dependentní RNA polymerázu SARS-CoV-2 viru. A zatímco ten stojí 120 korun, u nových antivirotik se začíná na 700 dolarech.
Očekáváte, že ty doporučené postupy se budou podle vašich návrhů nějak upravovat?
Ty už měly být upraveny dávno. Já jsem členem tzv. Národního institutu pro zvládnutí pandemie, kde toto téma diskutujeme. Je důležité, aby se včasná a dostupná léčba dostala všem pacientům. A jak vidíte, nejedná se pouze o drahé monoklonální protilátky, které k imunologické léčbě také patří.
