Případ Bulovka: Stoprocentně bezpečná nemocnice nikdy nebude. Obezřetní mají být i pacienti, říká David Marx
Případ nedávné tragické záměny pacientek ve Fakultní nemocnici Bulovka, kvůli které zdravá těhotná žena omylem podstoupila zákrok, po kterém potratila, opět otevřel téma bezpečnosti českých nemocnic. Bulovka mluví o lidské chybě dvou zaměstnanců, nastavené procesy její vedení i ministr zdravotnictví hájí. Vyšetřování má zatím předběžné závěry, finální budou do několika týdnů. Jaké postupy musejí nemocnice dodržovat? A co si může ohlídat sám pacient? Ptali jsme se odborníka na kvalitu ve zdravotnictví, ředitele Spojené akreditační komise, lékaře a proděkana 3. lékařské fakulty UK v Praze Davida Marxe.
V případě záměny pacientek ve Fakultní nemocnici Bulovka stále probíhá vyšetřování, jak to ale z dosud dostupných informací hodnotíte? Je to opravdu selhání lidského faktoru, o kterém mluví nemocnice, nebo jejich systému kontrolních mechanismů?
Bylo by neprofesionální to teď hodnotit, nemám detailní informace. V oblasti prevence rizik vycházíme z toho, že chyby se bohužel dějí. Zdravotnictví je obor činnosti, který je vysoce závislý na lidské práci, a lidé jsou nejslabším článkem v jakémkoliv pracovním řetězci. Technologie málokdy selžou. Lidé ano. A záměna pacienta nebo záměna výkonu jsou jedny z nejčastějších pochybení poškození pacientů ve zdravotnictví, takzvaných preventabilních pochybení. Už v roce 2004 deklarovala WHO prostřednictvím Světové aliance pro bezpečí pacientů tzv. mezinárodní bezpečnostní řešení, bezpečnostní cíle, které se zabývají oblastmi, kde se nejčastěji chybuje a současně ta chyba vede i k úmrtí pacienta, ztrátě orgánu či jeho funkce. Jsou vypracované univerzální protokoly na řádnou identifikaci pacientů, což by měl vědět každý, kdo jde do nemocnice, kdo jde k doktorovi. Že je povinnost nemocnice pacienta aktivně znovu a znovu identifikovat. A to neznamená, že mu řeknu vy jste paní Nováková, protože mnozí pacienti jsou třeba zmatení, ospalí nebo špatně slyší, ale zeptám se, jak se jmenujete a kdy jste se narodil. Každý pacient musí být identifikován alespoň dvěma způsoby, identifikátory. Nejčastější jsou jméno a datum narození, ale mohou být i jiné. Jsou situace, kdy to pacient není schopen říct, ať už jde třeba o malé dítě nebo zmateného seniora či pacienta pod vlivem léků, proto se využívají technické pomůcky, nejčastěji náramek, který zdravotník musí znovu a znovu kontrolovat. Zdůrazňuji to proto, že ze strany zdravotníků bývá mnohdy neochota to takto dělat. Říkají, že si připadají jako hlupáci, že si nepamatují, jak se pacient jmenuje, ale to není pravda. Pacienti nejsou hloupí, a když se jim vysvětlí, proč se to dělá, tak si nebudou stěžovat, že se jich někdo pětkrát denně zeptá, jak se jmenují a kdy se narodili. Případy, kdy dojde k takto dokonané záměně, jsou ale velice řídké. Řešením určitě není hledání konkrétních viníků za každou cenu. Málokdy za to může jeden jediný člověk, který selhal, a nedalo se to predikovat. Cílem je minimalizovat riziko, aby se taková věc opakovala. Současně je potřeba si uvědomit, že k chybám docházet bude i přes veškerou snahu jim předcházet. Takže je třeba i obezřetnost na straně pacientů. Aby se například pacient nebál zeptat sestry, proč mu dává červený lék, když jinak dostává modrý. Mírnit tedy nepřiměřený obdiv ke zdravotníkům ve smyslu, že jsou nadlidé. Nejsou a také dělají chyby jako každý živý člověk – bohužel jejich chyby mohou mít závažné a mnohdy nenapravitelné důsledky.
Říkal jste, že jsou dané protokoly s jasným minimem ověření totožnosti pacientů, nicméně někde se třeba počty lidí, kteří to kontrolují, liší. Jak moc v tom tedy mají nemocnice volnou ruku?
Pokud se bavíme o identifikaci, tak ty požadavky jsou docela jednoduché. Dva identifikátory a při jakémkoliv výkonu na pacientovi se musí ověřit. Pokud jde o přijetí pacienta na operační sál, na to se vztahuje univerzální protokol prevence záměny pacienta, kde je stupňů kontroly víc. To znamená kontrola pacienta, když jde z oddělení na sál, jestli má podepsané informované souhlasy, jestli má identifikační náramek. Další kontrola je při převzetí pacienta na operační sál, další je bezprostředně před výkonem, ta předoperační bezpečnostní procedura, kde ho kontroluje celý tým, jestli je to správný pacient, jestli je to ten správný výkon, správná strana. Pokud je tam sebemenší pochybnost, tak se výkon neprovede a pacient se vrací na oddělení. Ono ale není až tolik důležité, kolikrát se to dělá, ale že se to dělá. Protože mnohdy se setkáváme i v zahraničí s tím, že ve snaze kontrolovat toho co nejvíc, se odškrtává 20 položek, což vede k tomu, že se kontrola dělá jen formálně, nebo se to nedělá. Musíme si uvědomit, že ano, lidé jsou nejméně spolehlivým prvkem toho řetězu, ale na druhé straně je nemůžeme ukontrolovat. Každý proces musí mít svou realizovatelnou míru.
Bulovka i ministerstvo tvrdí, že procesy má nemocnice nastavené správně, také má od vás akreditaci (Spojené akreditační komise). Na základě čeho ji nemocnice dostávají? Od kritiků zaznívá totiž třeba to, že je ten proces příliš administrativní a formální, že dost nemluvíte se zaměstnanci. Jak to jindy skutečně funguje?
Zrovna identifikace pacienta je proces, který je nejčastěji posuzován, protože zasahuje nejen do oblasti operační, ale i do podávání léků, vyšetřování pacientů. Při akreditaci se posuzuje nastavení vnitřních předpisů a to, do jaké míry odpovídají požadavkům akreditačních standardů a legislativy. Potom se pozoruje reálná praxe. Když sestra podává léky, jak ověřuje identitu pacienta, jak se to ověřuje před operačními výkony. Auditor vždy navštíví operační sál v rámci takzvané metody Stopař, kdy jdeme cestou pacienta. Zkušení auditoři poznají, jestli to ten personál dělá v tenzi, jestli přemýšlí, zda na něco nezapomněl, nebo jestli to jde hladce. To se pozná.
Tyto akreditace jsou ovšem dobrovolné. Je to tak dobře? Neměla by to být v rámci zajištění co nejvyšší bezpečnosti povinnost?
Ony jsou dvě úrovně hodnocení kvality a bezpečí. Jedno je interní, takže bez ohledu na to, jestli má nemocnice externí akreditaci, tak postupy, protokoly pro dodržování bezpečnostních cílů musí mít zavedené. A to, že to není povinné, podle mě není špatně. Země, které to zavedly, to mají pod sankcemi. A když je tam sankce, tak je potom snaha snižovat náročnost požadavků. Myslím, že dobrovolnost procesu je dobrá pro pacienty i personál, protože vedení nemocnice si víc uvědomuje, že zdravotnictví je složitým procesem a jinak než kontinuálním zvyšováním kvality se maximální možná míra bezpečí neudrží. Cíleně neříkám stoprocentní, protože stoprocentně bezpečná nemocnice nikde na světě není a nikdy nebude.
A jsou v té úrovni kvality mezi nemocnicemi velké rozdíly?
Na to data nemáme, protože když se kvalita nebuduje strukturovaně, tak nesbíráte data a nemáte pak nově zavedené procesy jak srovnávat. Když jsme před lety začínali s identifikačními náramky, tak řada nemocnic říkala, ale my jsme se nikdy pacienta nespletli. A my se ptali, jak to víte? Proto je nutné to měřit. Lze předpokládat, že když se zavede systém, který vede pracovníky k tomu, aby systematicky kontrolovali, že pacient, kterého vedou na sál, je opravdu pacient, který to má být, tak systém selže méně často, než když systém není.
V případu Bulovky hrála navíc roli i jazyková bariéra pacientky. Lékař musí podat informace pacientovi tak, aby jim porozuměl. Nicméně způsob tlumočení není jasně dán. Někdy se tak využívají profesionální tlumočníci, někdy překladače, někde překládají rodinní příslušníci nebo sám personál. Co je správná praxe?
Je povinností každého zdravotnického zařízení zajistit tlumočení, pokud ten pacient nemluví česky nebo slovensky. Když jsme ale dělali studentské výzkumy vybraných chorobopisů pacientů, kteří nebyli Češi ani Slováci, v jakém procentu je tam napsáno, že nešlo odebrat anamnézu pro jazykovou bariéru, tak to bylo poměrně vysoké procento. Tlumočník byl využit jen zhruba ve třiceti procentech případů. Pokud jde o způsoby, tak buď lékař umí ten jazyk dost dobře na to, aby mohl pacientovi vše vysvětlit a aby mu pacient porozuměl. Tak to bývá většinou u jazyků jako angličtina, němčina, francouzština, kterými mluví spousta lidí. Ovšem odpovědnost za to, jestli se něco ztratilo či neztratilo v překladu, je potom toho lékaře, který komunikuje. Používání laických tlumočníků, že s pacientem přijde třeba jeho známý, to je velmi špatné řešení. Personál nemá garanci, že ten člověk pacientovi předá informaci takovým způsobem, aby jí pacient správně porozuměl. To je jako tichá pošta. Stejně tak je špatně předstírat, že má nemocnice tlumočníka jen proto, že Máňa z prádelny umí rumunsky, Andrej z rentgenu ukrajinsky a podobně. Ale oni v nemocnici nejsou nonstop. Rodinní příslušníci jsou další problém. Ti mají i podle Světové zdravotnické organizace tlumočit jen v případech krajní nouze. Jednak je tam problém s porozuměním, třeba dítě nemusí rozumět všemu, a také etický problém. Potom je varianta technických nástrojů, ale každý ten elektronický překladač má disclamer (zřeknutí se odpovědnosti pozn. red.), který říká, že organizace neručí za poškození v důsledku použití nástroje. Takže nejbezpečnější je kvalifikovaný tlumočník. Dnes je řada tlumočnických agentur dostupných po telefonu. Akreditované nemocnice toto mají jako zavedený proces, ale ne vždy a všichni to využívají. Správný postup je, že když zdravotník nerozumí pacientovi, tak zavolá agentuře a oni mu v relativně krátké době zajistí kvalifikovaného tlumočníka po telefonu. A platí ho pacient. Není to zase tak drahé, v řádu stokorun za půl hodiny tlumočení. Tato oblast se ale bude rozvíjet s nástupem nástrojů umělé inteligence, určitě se to tím bude posouvat.
Případu záměny pacientek ve Fakultní nemocnici Bulovka se věnujeme v reportáži v aktuálním vydání Reflexu >>>
