JIŘÍ X. DOLEŽAL: Za dobré umírání

Moje maminka to vyhrála. Je to už pět let. Ráno se ve svých třiasedmdesáti probudila a dala si ranní cigaretu. Dokouřila, vysypala popel s vajgly do koše, popelník umyla a šla ho vrátit na jeho místo. Maminka byla v mládí skautka a myla popelník po každé cigaretě. V momentě, kdy dávala popelník na poličku, jí praskla céva v mozku a maminka šla k zemi. Našel jsem jí ležet v noční košili na podlaze, když ještě trochu sípala. Ale doktoři mi pak v nemocnici, když jí udělali CT, řekli, že její duše, vědomí, de facto zemřelo už v tom momentě, kdy padala k zemi. Fyzická smrt nastala pár hodin poté, co jí odvezli do nemocnice. Bez bolesti, strachu a utrpení. Popelník jsem našel při vyklízení bytu zakutálený pod gaučem na druhé straně místnosti. Netrpěla, neměla žádné bolesti, nemusela při umírání myslet na to, co opouští a že už nebude. Kdybych věděl jak, tak si podobnou smrt předplatím a místo článku o euthanasii teď píšu essay o růžích. Kdybych nevěděl, že se pomalá smrt může týkat i mne, tak by mne problém euthanasie nepálil.

Zlá smrt

Babička to už měla složitější. Byla z odolného materiálu, takže se dožila skoro sto let. Ale těch pár posledních roků před smrtí už byla naprosto bezmocná a vaskulární demence jí dovedla do stavu, kdy se jenom usmívala a už ani nemluvila. Když šla na WC, potřebovala doprovod, aby nepadla. A moje matka - tehdy ještě v plné síle - jí veškerý servis obětavě a na jedničku poskytovala. Bolesti babička žádné neměla, a strach ze smrti už vůbec ne. Už někdy od pětaosmdesáti mi občas, v důvěrných rozhovorech, říkala: „Já už bych chtěla být pryč. Už ten život za nic nestojí.“ Pak se i tato myšlenka vytratila díky vaskulární demenci projevující se formou takzvané růžové demence. To je pacient spokojený, a když je dobře najedený a vykakaný, štěstím jen září. Tedy v momentě, kdy má potomka, který se o jeho bezmocné stáří postará. Když babička vydechla naposledy, začal jsem se pomalu bát. Co když budu mít podobnou odolnost jako babička? Co když se dožiju toho momentu, kdy i mě budou docházet síly a budu potřebovat obětavou asistenci, a nemám děti? Skončím v kasárnách domova důchodců a nebudu smět zemřít mezi svými kameny a kostmi, které sbírám, na posteli, kde celý život spím, a nebudu moct kouřit v posteli. Ty poslední roky prostě budou nepříjemné, protože není nikoho, kdo by se o mě pak postaral. A když si to představím, pořád mi přijde před těmi roky bezmoci a závislosti na zdravotnickém personálu příjemnější hlaveň v ústech, i ta zlá vteřina, kdy budu muset stisknout spoušť.

Smrt děsivá

Největším mementem je mi ale kamarád Karel. Ve skutečnosti se jmenoval jinak, ale jeho rodinu by bolelo, kdyby to četla. Navíc na jeho jméně nezáleží. Lidí podobně zkoušených jako on zemře každý rok tisíce. Karlovi v jeho necelých šedesáti začala klinkat noha. Občas prostě vypověděla službu a neunesla ho. Absolvoval nekonečnou sérii vyšetření, až mu sdělili, že má degenerativní nervovou chorobu. A že bude postupně od nohou ochrnovat, ztrácet kontrolu nad svým tělem, ochrnutí bude stoupat tělem výš, až nebude schopen nejprve hýbat rukama, pak ani krkem, a nakonec se udusí, protože mu ochrnou dýchací svaly.

Karel si průběh choroby zpomaloval marihuanou, ode mne chtěl konzultaci, jak to užívat, a tak jsme se vídali poměrně často. Taky mluvit o své smrti potřeboval - se svou milující a jeho nemocí naprosto psychicky zničenou manželkou nemohl, a jeho syn měl teprve patnáct let. Jeho nemoc byla komplikovaná tím, že ochrnuté části těla sice neměl pod kontrolou, ale cit v nich zůstal. Takže musel denně snášet bolesti od nehnutých nohou, později pánve, a výš a výš a výš. Ptal se mě, co bych dělal na jeho místě. Zbraň nevlastnil a už nebyl v kondici, aby si udělal zbroják. Tak jsem vysvětlil, že já bych v podobné situaci vyžadoval na bolesti nehybných končetin opiáty. Ale nebral bych je, tišil bych si bolest volně přístupnými léky. A až bych měl těch opiátů dost, strávil bych poslední večer s manželkou a synem, pak si šel (přesněji - nechal se na vozíku odvézt) k posteli a vzít si na noční stolek velkou sklenici vody. Aby bylo tu smrtelnou dávku opiátů čím zapít.

Karel to neudělal. Nevím proč. Vím však jistě, že chvíli předtím, než ho odvezli umřít do špitálu, kdy už měl ochrnuté i ruce a na sebevraždu nebylo ani pomyšlení, si mne zavolal, a když nás jeho žena nechala o samotě, řekl lakonicky. „Nemohl bys mě zabít?“ Neměl nikoho jiného, koho by o to mohl požádat. Řekl jsem, že ne, že nechci strávit zbytek života ve vězení. A stydím se za to dodnes. Jen doufám, že v nemocnici dávali Karlovi dostatek opia na to, aby svůj trýznivý konec života dospal.

Od té doby nade mnou problém euthanasie a sebevraždy visí jako memento. Nemám nikoho, kdo by se o mne postaral jako moje maminka o babičku - kdybych umíral přirozeně - a kdybych dostal nějakou stejně trýznivou nemoc jako Karel, tak vím, co udělat. Obrazil bych parčík u Hlavního nádraží a nakoupil od dealerů pár krabiček Subutexu - opioidu, který vykoná stejně dobrou práci jako brokovnice, ale nezasviní celé okolí nemocného. Co když ale už nebudu schopen ten jed sehnat? To mám umírat pomalu, v bolestech a utrpení? Proč tady nesmí být nikdo, kdo by mi, až nastane můj čas, podal jed, nebo mi ho alespoň - na předpis - umožnil koupit mě samotnému v lékárně?

Dobrá smrt

Euthanasie je slovo doslovně znamenající „dobrou smrt“. To slovo je ale velice zkompromitované, protože tím samým slovem (věcně zcela nesprávně) nacisté nazývali vraždění duševně nemocných. Euthanasie jako usmrcení druhého ze soucitu, abychom mu pomohli utéct před utrpením, však je fenomén, o kterém bychom měli přemýšlet a mluvit.

S euthanasií, smrtí způsobenou sice ze soucitu, ale druhou osobou, se totiž pojí mimořádně velký počet problémů, které si - ač její fanoušek - plně uvědomuji. Především je to popření celé naší judeokřesťanské civilizace, která stojí na Desateru. A to říká - Nezabiješ! Vykonavatel euthanasie, byť ji má tisíckrát posvěcenou samotným umírajícím, toto pravidlo porušuje. Ovšem v momentě, kdy začínáme porušovat základní civilizační pravidla, nevíme, kde se to zastaví. Říká se tomu teorie kluzkého svahu. Když překročíme okraj, rozjedeme se a nevíme, kde se zastavíme. Třeba u takzvané sociální euthanasie - nemocná stařenka, kterou rodina přemluví, aby se nechala zabít a konečně uvolnila byt vnukovi. Nejde o teorii. Čtrnáct procent "vyžádaných usmrcení" v Holandsku, kde je euthanasie legální, bylo zpětně vyhodnoceno dokonce jako provedených bez souhlasu pacienta.

Dalším zcela zásadním problémem je, že se neví, kdo by to vlastně měl dělat. Vykonání euthanasie lékařem je na hranici Hippokratovy přísahy, ne-li za ní. Katy nemáme, a nebylo by dobré, aby euthanasii vykonávali, i kdybychom nějaké měli. Takže zbývá psycholog, zdravotní sestra nebo sociální pracovník. Ovšem - po kom to chtít a jak zajistit, aby tu práci nedělali zcela anetičtí lidé, ale zároveň lidé, co se z ní nezhroutí?

Zcela jinou kapitolou je pak euthanasie bez vědomí pacienta. Pacienta v kómatu, těžce fyzicky i mentálně postiženého po nehodě, mentálně retardovaného autistu, člověka s těžkým Downovým syndromem, prostě ty, kteří nejsou schopni informované žádosti o euthanasii. Narážíme na nepřekonatelný problém, jak vybrat ty, kteří mají být utraceni a kteří budou smět zůstat naživu. U novorozenců by to teoreticky, aby to bylo alespoň trochu únosné, mohli být rodiče. V praxi si však moc nedovedu představit rodiče tak silné, aby porodníkovi řekli: „To dítě má podle vás vyvinutý jen mozkový kmen, do smrti bude muset být krmeno, a samo bude jen hýkat a vyměšovat. Přestaňte o něj pečovat a nechte ho zemřít.“ U dospělého v kómatu už je problém, kdo má rozhodnout, eticky zcela neřešitelný. Proto jsem vděčný všem lékařům, kteří u vědomí naprosté beznadějnosti případu a načerno nechají takového pacienta usnout po větší dávce morfinu, ale nedokážu si představit, jak by se taková činnost dala institucionalizovat.

Naopak podle mého soudu eticky zcela bezproblémová je takzvaná asistovaná sebevražda, to jest situace, kdy na jeho žádost napíše lékař umírajícímu recept na smrtící dávku opiátů a pacient si jed vezme sám.

Co říkají kapacity?

"Ani s nejlepší péčí o umírající nedokážete odstranit všechny pocity selhání, nevědomosti a opuštěnosti, kterými někteří pacienti trpěli již dříve během života. Lékaři by měli pečovat o celého pacienta a od počátku, nikoli pouze na konci života. V tomto smyslu se můžeme my všichni podílet na snižování žádostí o euthanasii a asistovanou sebevraždu." doktor Zbigniew Zylicz, polský lékař působící v Holandsku a zabývající se euthanasií.

„V Oregonu, kde byla eutanazie povolena nejdřív na světě, lidé volí raději smrt, než aby zadlužili své blízké, kteří nemají na nákladnou léčbu či zaplacení úlevy od bolesti." Dagmar Pohunková, zástupkyně Česka v Radě Evropy pro bioetiku

"Mou filozofií je, že nejvyšší hodnotou je svobodné rozhodnutí člověka. Za předpokladu, že jeho svoboda nezasáhne do svobody jiných," profesor Pavel Pafko, známý kardiochirurg a jeden z mála lékařů u nás, který euthanasii jednoznačně neodmítá.

„Podle dostupných informací volí asistovanou sebevraždu stále častěji i ti, kteří by mohli žít spokojeně dál. Šokující jsou zejména zprávy o rozhodnutí ukončit život proto, že dotyčný již byl životem unaven a život pro něj přestal mít smysl.“ profesorka Helena Haškovcová z Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy

"Zabít člověka je závažný akt a mravnost lékaře není ztotožněna s vykonáváním takové žádosti pacienta. Riziko, že dojde k narušení jeho osobní a profesní integrity, je obrovské. To, jak žiji, ovlivňuje můj charakter. Začnu- li zabíjet, zvyknu si na zabíjení. Rozkladný vliv se dříve či později projeví na ostatních pacientech.“ Profesorka Marta Munzarová z Ústavu lékařské etiky LF MU v Brně (Zdroj citací: www.umirani.cz)

Z kruté praxe

Hospicové občanské sdružení Cesta domů je vlajkovou lodí české péče o umírající v její nejhumánnější podobě - formou domácí hospicové péče, která umožní nemocným zemřít doma. Sdružení se podílí i na webu umirani.cz, který poskytuje plný informační servis pro umírající a jejich příbuzné. Pokud má tedy někdo k euthanasii co říct, je to její ředitel Marek Uhlíř.

„Od roku 2001 jsme v péči měli přes 1200 pacientů a těch, kteří při přijetí do péče mluvili o euthanasii, mohla být odhadem třetina a těch, kteří o ni vysloveně žádali, desetina. Po prvních dnech péče, kdy se u naprosté většiny z nich daří nastavit léčbu bolesti a dalších symptomů (úporné zvracení, delirantní stavy, poruchy spánku), je téma urychlení konce života úplně okrajové, řekněme v řádu jednoho dvou lidí ročně (loni jsme měli 134 pacientů). Bohužel je ale pravda, že mnoho Čechů a Češek zemře bez dobře nastavené léčby a za zbytečného utrpení; v takové situaci se jim často může zdát žádost o usmrcení jako jediné reálné východisko. Třetina praktiků, kteří by měli léčbu bolesti u svých registrovaných pacientů řídit, nemá ani vyzvednuté recepty na opiáty ani opioidy. Aby euthanasie byla realizací pacientovy volby a autonomie, musí být z čeho vybírat. To znamená, musíte mít možnost volit mezi smrtí v nemocnici, smrtí v lůžkovém hospici, nebo smrtí doma za podpory zdravotnického týmu v nepřetržité dostupnosti, nebo aktivním usmrcením. Dokud bude (jak tomu je v ČR) "na výběr" jen jedna nebo dvě varianty, kterákoliv z nich, nemá debata o euthanasii v českých podmínkách reálný smysl - bez ohledu na to, ze kterých světonázorových východisek do té debaty jdete. Euthanasie je tématem zejména u lidí, kterých se v nejbližší době netýká, a kteří mají o smrti a umírání velmi mlhavou představu. Neumějí si představit, že většina lidí, kterých by se týkala, by v našem právním prostředí nebylo uznáno kompetentních k žádnému rozhodování o své budoucí léčbě, natož o ukončení života. Dokud v ČR pacienty v LDN proti jejich vůli a "pro jejich dobro" kurtujeme, nejsme připraveni na civilizovanou debatu jak je pro jejich dobro usmrcovat. Zkušenost ale podle mě ukazuje, že když pacienti dostanou možnost podílet se na svém osudu, rozhodovat o průběhu léčby, být respektovaní až do konce i v úplně výstředních přáních a mají dost informací o tom, co je čeká a ovlivnit nejde, jejich zájem o vyžádané ukončení života prudce klesne prakticky na nulu. No, a u dětí? Když je kolem tolik pochybností u dospělých? Neumím argumentovat tím, jestli je něco nemorální nebo neetické: neumím si prostě v praxi vůbec představit funkční, jasný a férový způsob, jak usmrcovat "ty správné děti", u nichž to je opravdu pro jejich dobro, jak je rozeznat a jak vybírat lidi, kteří to posoudí.“

Asistovaná sebevražda ano.

A hned. V roce 2010 v Holandsku proběhlo 2636 případů euthanasie a 400 případů asistované sebevraždy. Lidé mají radši, když za ně někdo tak blbou práci jako zabíjení udělá. Ale euthanasie je problém, který alespoň u nás vyžaduje léta trvající celospolečenskou diskusi. Asistovaná sebevražda žádný problém není. Můj život je můj, a když chci utéct před bolestí a beznadějí, lékaři by mi to měli umožnit. Věřím, že bych třeba mohl ještě pár dnů přežívat vleže na posteli, a vyprazdňovat se na mísu. Ale děkuji, nemám zájem. Pacient, u kterého se shodne konsilium psychiatr - odborník na paliativní péči - specialista na jeho chorobu, třeba onkolog - že jeho žádost je oprávněná, život nelze zachránit a pacient činí rozhodnutí při jasném vědomí (proto ten psychiatr), by měli lékaři vydat recept na smrtící dávku Methadonu, Subutexu či jiného vražedného vysoce účinného opioidu. On by si pak vyzvedl či nechal vyzvednout v lékárně lék a zemřel by dle vlastního uvážení, bez potupného shánění drog na černém trhu či bez mozku rozstříknutém výstřelem brokovnice na zeď. Důstojně, bezbolestně, a ve svém prostředí. A jeho blízcí, ale také kněz, psycholog či sociální pracovník by měli mít právo u toho beztrestně, bude-li si to umírající přát, být. Ne podat mu jed, to musí zvládnout sám. Jen být s ním, aby nebyl v té chvíli smrti sám.

Euthanasie ve světě:

Oregon (USA) Od roku 1994 v tomto státě platí zákon, podle kterého může lékař "pomoci při sebevraždě u smrtelně nemocných pacientů", kteří by nežili déle než šest měsíců. O smrt musí pacient požádat dvakrát a lékař musí předem informovat státní úřady o podání jedu. Zákon byl v letech 1994 a 1997 potvrzen referendem. Holandsko Eutanazie je legální od roku 2001. Lékaři nehrozí postih, pokud pacient projevil dobrovolnou a dobře zváženou žádost zemřít a když je lékař přesvědčen, že pacientovo utrpení je neúnosné. Lékař musí informovat patologa, který vypracuje zprávu, že pacient zemřel po euthanasii. Belgie Od roku 2002 jsou lékaři, kteří provádějí eutanazii na žádost pacientů, beztrestní. Od roku 2014 je legální euthanasie i u neplnoletých, v zákoně je ale řada pojistných mechanismů - je například vyžadován souhlas rodičů.